李腾林1王文卫2周彩梅2谢家伦3
（1惠州市中大惠亚医院外科广东惠州516081)
（2中山大学附属第一医院黄埔院区泌尿外科广东广州510700)
（3中山大学附属第一医院小儿外科广东广州510080)
【摘要】目的评价原位尿道板加游离包皮内板尿道成形术Ｉ期治疗重型尿道下裂的临床疗效。方法回顾分析我们2006年1月-2014年1月间采用原位尿道板加游离包皮内板尿道成形术Ｉ期治疗重型尿道下裂82例的临床资料并进行满意度调查。结果随访1年，73例一次手术成功，总成功率89.02%；7例（8.54%）出现尿道瘘，经再次修补均已治愈；2例（2.44%）出现尿道外口狭窄,经尿道扩张后治愈。术后患者满意度为81.71%（67/82）；医师满意度为89.02%（73/82）。结论原位尿道板加游离包皮内板尿道成形术治疗重型尿道下裂具有疗效显著，患者满意度较高，可作为Ｉ期手术治疗的首选。
【关键词】重型尿道下裂游离包皮内板原位尿道板
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0389-02
UrethroplastyRepairviaCombiningUrethralPlatewithFreeInnerPreputialSkinPlateinStage-ITreatment
ofSevereHypospadias(82cases)
LITeng-lin1,WANGWen-wei2,ZHOUCai-mei2,XieJia-lun3
1.SurgerydepartmentofHuiyaHospitalofHuiZhou,SunYat-senUniversity,Huizhou,Guangdong,516081,China
2.UrologydepartmentofHuangpuHospital,ThefirstaffiliatedhospitalofSunYat-senUniversityofMedicalScience,Guangzhou,Guangdong,510700,China
3.PediatricSurgerydepartmentofthefirstaffiliatedhospitalofSunYat-senUniversityofMedicalScience.Guangzhou,Guangdong,510080,China
CorrespondingAuthor:WANGWen-wei，Email:wangww2000@yahoo.cn
【Abstract】ObjectiveToevaluateclinicalefficacyandpatientsatisfactionofurethroplastyrepairviacombingurethralplatewithfreeinnerpreputialskinplatinstage-Itreatmentofseverehypospadias.MethodsOne-yearfollow-upsurveyofsatisfactionrateby82externalgenitaliapatientswhohadreceivedsurgeryduringtheyearsfromJanuary,2006toJanuary,2014.Allthepatientswerediagnosedasofseverehypospadiasandtreatedwithurethroplastyrepairbyusingbothurethralplateandfreeinnerpreputialskinplate.ResultsThesurveyof82patientsshows:73/82(89.02%)patientswerecuredsuccessfullyafterStage-Irepairtreatment.Urethr-ocutaneousfistulaoccurredin7patients(8.54%),andasecondtherapywereperformed;mildmeatalstenosisoccurredin2patients(2.44%)andweretreatedbyurethralsounding;andthenallthe9patientswerecuredsuccessfully.Therateofsatisfactionwas81.71%(67/82)bypatientsand89.02%(73/82)bydoctors.ConclusionThesurveyprovedthatcombinationofurethralplateandfreeinnerpreputialskinplateinurethroplastyrepairshowpositiveefficacyandoutstandingpatientsatisfaction.ThetreatmentcouldberecommendedasthefirstchoiceforStage-Itreatmentandrepairofseverehypospadias.
【Keywords】severehypospadiasurethralplatefreeinnerpreputialskinplate
尿道下裂是男性泌尿生殖系统常见的先天性畸形,临床根据尿道开口位置不同进行分型,重型尿道下裂又称近侧型尿道下裂,包含会阴型、阴囊型、阴茎阴囊型3型。该型尿道下裂的治疗手术难度大,术后并发症多而复杂[1、2]。对于轻中型尿道下裂我们常单纯使用游离包皮内板行人工尿道成形术，但重型尿道下裂由于尿道缺损长度长，面临着单纯使用游离包皮内板取材不够的难题。2006年1月-2014年1月间采用原位尿道板加游离包皮内板尿道成形术Ｉ期治疗重型尿道下裂82例，效果满意,现总结如下。
资料与方法
一、一般资料2006年1月-2014年1月间中山大学附属第一医院黄埔院区和惠州市中大惠亚医院共收治82例重型尿道下裂患者，均采用原位尿道板加游离包皮内板尿道成形术Ｉ期治疗,其中阴茎阴囊交界型43例，阴囊型26例，会阴型13例，年龄2～10岁，平均年龄6.2±4岁。术中测量尿道缺损7cm±2.2cm。
二、材料和方法
1.手术方法所有82例患者均采用原位尿道板加游离包皮内板尿道成形术，全麻或腰硬联合麻醉。首先耻骨上膀胱穿刺造瘘，沿冠状沟下方0.5cm处切开，环绕冠状沟，转向阴茎腹侧，沿尿道板距中线0.8cm纵形切开皮肤至阴茎海绵体白膜浅面，在尿道开口近端呈U形会合。合适位置横断尿道板，于白膜外向下潜行分离，彻底分离松解限制阴茎伸直的纤维索带，使阴茎充分伸直，矫正下曲。取适当长度阴茎腹侧尿道板，近端绕尿道口，松解皮下纤维条索，留做尿道成形。经尿道外口插入多孔硅胶管数条做支架管过吻合口，将皮瓣侧缘从尿道口起以6-0可吸收线连续缝合，包绕支架管成形部分尿道。通过分离龟头下方皮桥在龟头正中重建新的宽敞尿道外口。测量尿道缺损至龟头长度，取相应大小的游离薄层包皮内板，将包皮内板包绕支架管，近端与之前成形的尿道端缝合。内侧缘以6-0可吸收线连续缝合，远端穿原阴茎头处皮桥并经新的尿道外口穿出，远端皮瓣与龟头尿道外口处间断缝合，固定支架管。如阴茎皮肤张力较大，则裁剪阴囊与阴茎交界处皮肤，转移部分阴囊皮肤至阴茎，缝合阴茎皮下组织两层及阴茎皮肤。网眼纱包绕阴茎外加纱条包裹固定。
2.术后处理
术后常规应用抗生素、镇痛药及雌激素抑制阴茎勃起,术后第3d拆除阴茎外层包裹的棉纱，保留内层尼龙纱，用0.25％的氯霉素眼药水2ml冲洗支架管，每天1次，以清除尿道内渗出物。术后2周夹闭膀胱造瘘管，排尿顺畅则拔除膀胱造瘘管，尿道支架管让其自行排出。观察排尿情况并随访1年。
3.术后外生殖器满意度调查：观察排尿情况及阴茎、龟头的大小和外观、尿道外口的位置、阴囊的外观、阴茎下曲的矫正效果、手术瘢痕等几个方面。由患者本人及1名泌尿男科学医师及1名小儿外科医师进行评分（分为很不满意、不满意、一半满意一半不满意、满意、很满意5个等级，分别给予1-5分），2名医师的评分取平均数，评分≥4分为满意。
结果
本组82例，手术历时90min-150min,平均120±30min。术后随访1年,其中73例一次手术成功,总成功率89.02%（73/82）。尿道外口均未见狭窄，排尿顺畅。7例(8.54%)出现尿瘘，经再次修补均已治愈，均已治愈;2例(2.44%)出现尿道外口狭窄,经尿道扩张后治愈。满意度调查中:患者满意度为81.71%（67/82），医师满意度为89.02%（73/82）。
讨论
重型尿道下裂病理改变重,常合并不同程度的阴茎下曲畸形,尿道缺损长度长,不易修复,手术难度极大,术后并发症的发生率和手术失败率很高。一直是临床治疗的难题。我们采用原位尿道板加游离包皮内板尿道成形术Ｉ期治疗重型尿道下裂82例，取得满意疗效。该术式优点在于:第一,重型尿道下裂患者阴茎下曲较重，该术式横断尿道板，彻底分离松解限制阴茎伸直的纤维索带，能充分矫正阴茎下曲。第二,游离包皮内板无毛发生长,抗尿刺激能力强且取材方便,有充分的解剖学依据,特别适合尿道板发育差、阴茎下弯明显的尿道下裂[3]。徐哲[4]等报告重型尿道下裂168例，行游离包皮内板Ｉ期尿道成形术，术后发生尿瘘23例（13.7%），尿道狭窄7例（4.2%），Ｉ期手术成功率82.1%。第三,充分利用原位尿道板,解决了单纯使用游离包皮内板取材不够的难题。美国加州大学Erol[5]等研究了正常及尿道下裂胎儿的解剖,发现尿道板有丰富的血管和神经支配并有大量的肌肉纤维结缔组织。本术式保留尿道板作为人工尿道的一部分，使人工尿道有丰富血供，降低了尿瘘的发生。
当然，本术式同样存在有尿道瘘、尿道狭窄等常见的重型尿道下裂手术并发症。我们对该类并发症的预防及处理经验是：1成形尿道时选取皮瓣不宜太窄或太宽,尤其要注意其远端的良好血供,尿道外口一定做到足够宽大，彻底去除尿道外口下的纤维条索，防止术后回缩，以免造成成形尿道外口的狭窄，同时选择合适尿道支架管。2成形尿道时皮瓣无张力缝合,精细严格的内翻和良好的对位缝合吻合口,并给予多层缝合和覆盖。将新成形尿道的缝合缘转至侧面,避免切口皮肤缘与尿道缝合缘在同一纵切面上。严格止血,减少血肿,术后加强护理防止尿瘘发生。3游离包皮内板与原位尿道板两段尿道间的吻合口宜采用斜形吻合,避免该处形成环形挛缩[6]。因缝合技术或术后感染致皮肤疤痕形成等均应注意避免[7]。
另外,在满意度调查中,患者满意度为81.71%（67/82），医师满意度为89.02%（73/82）。患者满意度低主要集中在阴茎和阴囊的外观、手术瘢痕的方面。因此,我们认为,外科医师在强调外科手术解决阴茎下曲及排尿状况的同时，还需注重提高术后阴茎美观程度，同时对患者做必要的心理辅导,因为手术疤痕、阴茎和阴囊的外观对性功能及生育功能没有直接影响[8、9]。
综上所述,原位尿道板加游离包皮内板尿道成形术式Ⅰ期总体成功率高,适应证宽,尤其适用于伴有严重阴茎下曲的重型尿道下裂，远期疗效好，是Ⅰ期治疗重型尿道下裂的理想术式。
参考文献
[1]LeungAK,RosonWL.Hypospadias:anupdate.AsiaJAndrol2007;9(1):16-22.
[2]BertozziM,KamalB,etal.Multicentricexperienceondoubledartosflapprotectionintubularizedincisedplateurethroplastyfordistalandmidpenilehypospadias[J].PediatrSurgInt,2011,27（10）：1331-1336.
[3]BrackaA.Theroleoftwo-stagerepairinmodernhypospadiology[J].IndianJurol,2008,24(2):210-218.
[4]徐哲，张志崇，苏诚，等.游离包皮内板尿道成形术治疗尿道下裂[J].中山大学学报（医学科学版）.2009,30(5):557-580.
[5]ErolA，BaskenLS，LiYW，eta1．Anatomicalstudiesoftheurethralplate：Whvpreservationoftheurethralplateisimportantinhypospadiasrepair．BJUinternational，2000，85：728．
[6]张维平,黄澄如,孙宁.尿道下裂手术方法选择.中华泌尿外科杂志,2001,22(5):302-303.
[7]RetikAB,AtalaA.Complicationsofhypospadiasrepair.UrolClinNorthAm.2002;29(2):329-339.
[8]王文卫,瞿虎,赵亮,莫家骢.尿道下裂术后远期疗效的比较研究.中国医师进修杂志,2010.33（23）：001-003.
[9]Wen-weiWang,Xiang-AnTu,Chun-HuaDeng,eta1．Long-termsexualactivitystatusandinfluencingfactorsinmenaftersurgeryforhypospadias.AsianJournalofAndrology.2009,11(4):417-422.