（广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科广西南宁530021）
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）36-0081-02
患者，男性，年龄67岁，身高170cm，体重68kg。主诉咳嗽、咯痰、呼吸困难1月余。门诊诊断：右肺不张、右肺炎、右胸腔积液收入院。
起病后无发热、咯血、胸闷、胸痛、心悸、咽部异物感，亦无明显体重下降，近日出现夜间入睡困难。食欲可、大小便正常。神清，无气促，无紫绀，呼吸运动正常，双上肺呼吸音粗糙，双下肺闻及少许痰鸣音，右下肺呼吸音较弱。门诊胸片示右肺不张、右肺炎、右胸腔少量积液。入院后CT/MRI示主气管肿物，主气管阻塞约80％，且肿瘤底部较窄（图1、2）。纤维支气管镜检：气管下段见一约1cm的肿物，将气管几乎完全堵塞，肿物表面光滑，血管网清晰，有一小片状糜烂（图3）。活检送病理和细胞学检查；病理结果示气管腺样囊性癌；细胞学检查示炎性改变，未发现癌细胞。肺功能检查：用力肺活量（FVC）：3.11L，一秒用力呼气容积(FEV1)/FVC：61％，3秒用力呼气容积(FEV3)/FVC：99％，提示轻到中度阻塞性通气功能障碍。
图3纤维支气管镜检：气管肿物（照片）
住院一周后修正诊断为：主气管下段巨大腺样囊性癌。术前多科室会诊后，制订患者个体化麻醉管理方案：（1）取左侧卧位，拟在全身麻醉下行主气管腺样囊性癌切除，并癌段气管袖状切除，主气管端端吻合；（2）纤维支气管镜引导下气管插管，管尖停留于肿物上方；（3）开胸后尽快切除肿物，将原导管送入左主支气管行单肺通气麻醉，必要时于术野切开右主支气管，加插气管导管行喷射通气；（4）气道重建后退出导管至吻合口上方，恢复双肺通气，至手术结束，患者完全清醒后拔除气管导管。（5）充分术后镇痛，保持病人颏胸位以减少气管吻合口的张力。
次日手术麻醉按计划进行。麻醉实施：表面麻醉，1％地卡因喷喉；环甲膜穿刺后用2％利多卡因2ml气管内注射；纤维支气管引导气管插管，管尖停留于肿物上方；套囊充气至囊内压40cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）；接麻醉机用容控呼吸，VT550ml时，气道压力23cmH2O，通气良好。静脉注射咪达唑仑5mg、异丙酚100mg、芬太尼0.2mg、维库溴铵4mg，左侧卧位开胸。静脉输注瑞芬太尼0.08～0.10μg?kg-1?min-1，异丙酚80～100μg?kg-1?min-1，间断静脉注射维库溴铵0.2～0.4mg维持麻醉。术中从开胸到肿瘤切除时间为35min，肿瘤切除后，将气管导管送入远端气管。由于左支气管角度太大，未能按计划将气管导管送入左主支气管，虽然术前讨论已估计到，但实施操作比预计要困难，被迫临时将导管送入了右主支气管，右侧单肺通气时间15min。由于病人左侧卧位，右侧开胸，在重力作用以及手术干扰下通气血流比失常，血氧饱和度最低时仅85％。手术医生尽快游离左肺根部，隆突暴露完全后，外科和麻醉科医生配合将气管导管送进左主支气管，套囊内压30cmH2O。左肺单肺通气后，血氧饱和度正常，手术修整主气管残端，并行主气管端端吻合。完成气管吻合并组织包埋后，将导管推到吻合口上方，恢复双肺通气，期间左肺单肺通气时间50min。加压通气以确认没有吻合口漏气，止血冲洗，清扫淋巴结，结束手术。手术时间3h10min。
术后行静脉镇痛，颏胸体位，呼吸机支持治疗3h，病人清醒配合后拔除气管导管。手术切除的肿瘤实际大小为：2.7cm×2.0cm×1.8cm（图4），病理结果示：腺样囊性癌，侵犯气管全层；淋巴结共6个，均为慢性炎；两端气管切缘未见癌。考虑到癌已侵犯气管全层，术后行一个疗程的加强放疗；术后20d，纤维支气管镜检示：气管距隆突1.5cm处见手术切口缝线残留，周围粘膜较潮红，管腔通畅，两肺支气管粘膜未见异常。术后25d痊愈出院。
图4已经摘除的气管肿瘤
讨论气管腺样囊性癌患者早期无症状或仅有轻度呼吸不畅。肿瘤占据气管腔超过75%可出现阻塞症状，但症状均无特异性。咳嗽、咯痰、间歇痰中带血可能是最初的临床表现，为多数疾病所共有，因而容易导致误诊[1]。CT扫描是早期发现本病的首选检查手段，可较准确地反映原发性气管癌的位置及气道受阻程度。但确诊需要行喉镜或纤维镜检查。早期确诊，积极手术切除对预后极为重要[2]。
本例的经验与体会是：（1）术前要对患者的气管梗阻情况做充分评估，鼓励患者呼吸锻炼，抗炎治疗，为每个气管肿瘤的手术患者建立个体化的麻醉方案；（2）清醒下气管插管，防止肌松药的不良影响。插管过程要充分表面麻醉，喷喉并加以环甲膜穿刺用药；减少气管插管诱发的心血管反应或气管痉挛；（3）与外科医生密切配合，随时调整导管位置、套囊压力和通气方式；左侧卧位行左主支气管插管有一定困难，必须有充分的准备并做好应变措施。（4）全程密切监测生命体征；（5）延长术后呼吸支持时间，病人完全清醒配合后拔除气管导管，防止拔管过程导致患者躁动；（6）充分的术后镇痛，保持颏胸位是术后愈合的重要措施。气管手术麻醉的关键在于气道的管理，必须确保气道通畅、通气氧合良好，同时还需为手术提供开阔的术野，避免影响手术的操作[3]。由于麻醉与外科共用气道，既要保证患者术中有足够的氧合，又要为术者提供充分的操作空间.如常规通气管理难以实现有效气体交换满足机体氧供，可考虑在体外循环支持下行气管肿瘤切除[4]。随着体外膜肺技术（ECMO）的成熟和普及，局麻下股动脉、股静脉插管，在ECMO辅助下行麻醉及管肿瘤切除气道重建手术，对于不适合进行常规气道管理的病人亦是一种安全有效的辅助通气方法[5]。
综上所述，气管腺样囊性癌起病隐匿，经常在门诊误诊为气管炎或肺炎而久治不愈，往往等到出现呼吸困难才被确诊。一旦确诊以手术治疗为首选，术前应和手术医生一起制定手术和麻醉方案，术中的气道管理尤为重要，需要制定多种可行的通气管理方案，麻醉医生必须具备熟练的通气管理和评估技术，随时调整通气管理方法。本例的成功之处在于准确评估，细心准备，密切配合，灵活应变。
【参考文献】
[1]李会颖，杨觅，胡静，等.气管腺样囊性癌4例报告[J].临床肺科杂志，2016，3(21):196-198.
[2]王磊，钟竑，梅举，等.巨大气管腺样囊性癌伴结节性甲状腺肿1例报道[J].上海交通大学学报医学版，2010，30(4):485-487.
[3]骆第欢，张亦南，王海英，等.气管狭窄切除重建联合胸腔镜下肺叶切除术麻醉处理1例报告[J].贵州医学，2015，(11):1022-1023.
[4]王文公，史敏科，陈保俊，等.体外循环辅助下主气管肿瘤切除1例[J].中华胸部外科电子杂志.2017，4(2):130-132.
[5]蒲虹，黄晓波，黎嘉嘉，等.体外膜肺氧合支持在气道重建中的应用体会[J].中国呼吸与危重监护杂志，2016，15(02):161-165.
作者简介：彭丹晖(1976-)，女,主任医师，研究方向：临床麻醉和疼痛治疗。