张鑫（浙江大学医学院附属儿童医院急诊科浙江杭州310000）
【摘要】目的探讨儿童Stevens-Johnson综合征(SJS)的治疗方法。方法回顾性的分析我院2002年-2005年、2008年-2012年总共30例SJS的治疗，其中2002年-2005年共计13例患儿采用大剂量甲基强的松龙冲击治疗（简称激素组），2008年-2012年共计17例患儿在大剂量甲基强的松龙冲击治疗基础上加用人免疫球蛋白冲击治疗（简称IVIG组），从热退时间、住院时间、并发症、死亡率等方面评价不同治疗方案的疗效。结果激素组激素应用后热退时间为2.69±0.83d，IVIG组热退时间为1.61±0.71d，差异具有统计学意义（P<0.05）；激素组平均住院时间为23.30±14.81d，IVIG组为11.88±7.44d，差异具有统计学意义（P<0.05）；激素组死亡率为23%，IVIG组为5.9%。IVIG组（29.4%）并发症亦低于激素组（46.1%）。结论大剂量激素联合人免疫球蛋白治疗可以缩短病程，改善预后。
【关键词】Stevens-Johnson综合征联合治疗儿童
Stevens-Johnson综合征(SJS)是一种涉及皮肤、粘膜的全身综合征,为自限性的自身免疫性疾病，通常急性起病,临床表现为全身皮肤粘膜的病损症状,患者表现为快速进行性的皮肤斑丘疹和疱疹，而后发展为皮肤黏膜溃疡及脱落，SJS可引起心、肝、肾的损害，甚至影响呼吸及消化系统，死亡率较高，临床上关于激素联合IVIG治疗SJS还存在争议，我们对我院住院病人进行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料我院2002年—2005年收治SJS13例，2008年-2012年收治17例，男19例，女11例，年龄1M16D—12岁，平均(5.3±2.2)岁，入院时病程3-10d，平均(7.7±3.4)d，诊断均符合以下标准[1]：皮疹多变，在斑疹基础上出现大疱或不高出皮面的非靶形红斑，皮损广泛进展扩散，大疱形成或表皮脱落≤10％体表面积(TBSA)，伴有一处或多处黏膜损害，除外其他类似疾病。
1.2治疗方法30例患儿分成2组，2002年—2005年收治SJS13例，采用皮质激素治疗（简称激素组），2008年-2012年收治17例，采用皮质激素联合IVIG治疗（简称IVIG组），两组在病情轻重、性别、年龄和病程等方面差异均无统计学意义（P>0.05）。2组明确诊断后均停用可疑致敏药物，给予抗生素治疗及支持治疗。激素组：甲基强的松龙10-30mg/kg·d，q12h静滴，连用3-5d后改为小剂量逐渐减停；IVIG组在大剂量激素基础上加用人免疫球蛋白1g/kg·d静滴，连用2-4d。
1.3疗效判定对比两组患儿热退时间、住院时间、并发症、死亡率。计量资料符合正态分布采用t检验，不服从正态分布比较用秩和检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
激素组后热退时间为2.69±0.83d，IVIG组热退时间为1.61±0.71d，差异具有统计学意义（P<0.05）；激素组平均住院时间为23.30±14.81d，IVIG组为11.88±7.44d，差异具有统计学意义（P<0.05）；激素组死亡2例，死亡率15%，IVIG组死亡1例，死亡率5.8%，激素组高于IVIG组(x2=0.74，P＞0.05),差异无统计学差异；激素组有6例(46.1％)、IVIG组有5例(29.4％)出现并发症，激素组发生率高于IVIG组(x2=0.89，P＞0.05)，差异无统计学差异。
表1激素组与IVIG组治疗SJS疗效比较
3讨论
多形性红斑（EM）、SJS和中毒性表皮坏死松解症(TEN)是同一个疾病谱的不同阶段。多形性红斑的特征就是皮疹的多变性，患儿往往同时存在红斑、疱疹、大疱、风团样皮疹或融合性丘疹，但特征性皮疹为靶形红斑，表现为周边红斑，其内为苍白圈，中心暗紫色或坏死，而SJS皮损表现更加严重而广泛，在皮疹的基础上伴有多处粘膜的损害，并有大疱形成的表皮脱落并伴有多脏器功能的损害，SJS皮损面积一般小于体表面积10%，大于30%为TEN。在本研究的30例住院患儿中，由于对SJS、TEN按体表面积进行进一步的划分存在困难，因此统一诊断为SJS。SJS目前病因尚不明，很多研究表明可能由免疫反应引起，药物是引起该病的主要原因，其他还包括感染、疫苗及移植抗宿主病等，近年有研究表明HLA-B*1502等位基因与SJS有强相关性［2］。
SJS病死率高，关键在于早诊断、及时停用致敏药物，同时进行综合治疗。皮质激素的应用在最初存在争议,1995年一项回顾性研究对预后因素的多元分析也表明糖皮质激素治疗是一独立的导致死亡率增加的因素［3］。但近几年有证据表明早期给予足量糖皮质激素冲击治疗能降低死亡率,且不会延长愈合时间,而疗效不好可能在于剂量不足［4］，目前激素在治疗SJS上得到了广泛应用。IVIG应用于SJS目前存在争议，1998年Viard［5］首次提出IVIG因能抗Fas而阻断由Fas／FasL介导的角质形成细胞凋亡而达到治疗TEN的作用，至今已10余项研究表明大剂量丙球（≥2g/kg）能阻断SJS的进展及缩短表皮愈合的时间，在儿童患者中，也有2个研究证实IVIG治疗SJS有效［6］，但是仍有数个研究证实IVIG应用可能会增加SJS的死亡率，分析原因考虑与IVIG剂量过小（≤2g/kg）、应用时间过晚等有关。遗憾的是，上述研究均是回顾性临床研究，目前尚无一个前瞻性随机对照试验来证明IVIG治疗SJS的有效性。
本研究中，IVIG组用量均≥2g/kg，与激素组相比，IVIG组热退时间、住院时间均明显缩短，死亡率及并发症明显下降。综上所述，激素联合IVIG治疗能够显著缩短患儿病程，改善预后，减少并发症。
参考文献
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[3］PereiraFA,MudgilAV,RosmarinDM.Toxicepidermalnecrolysis[J].JAmAcadDermatol,2007,56(2):181-200.
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[5］ViardI，WehrliP，BullaniR,eta1.InhibitionoftoxicepidermalnecrolysisbyblockadeofCD95withhumanintravenousimmunoglobulin.Science，1998，282(5388)：490-493.
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