（四川大学华西第二医院新生儿科，出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室
四川成都610041）
【摘要】目的：探讨新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）发生的危险因素，为临床早期识别NEC的发生提供参考依据。方法：回顾性分析四川大学华西第二医院新生儿科2018年1月—6月发生NEC的16例患儿的病例资料，采用Logistic回归分析进行危险因素分析。结果：Logistic回归分析结果提示，早产儿、低出生体重儿、窒息缺氧、感染、快速加量喂养为发生NEC的危险因素；经过治疗，有13例患儿痊愈出院（81.25%），1例放弃治疗（6.25%），2例转小儿外科进行手术治疗（12.5%）。结论：做好围产期保健，降低早产/低体重儿的出生率，降低窒息的发生率，预防感染的发生，合理喂养等措施是预防NEC发生的关键；而早期诊断、早期治疗、积极有效地控制病情，则可降低NEC的病死率，提高治愈率及远期生活质量。
【关键词】新生儿；坏死性小肠结肠炎；危险因素；预防
【中图分类号】R722.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）24-0127-02
新生儿坏死性小肠结肠炎（Neonatalnecrotizingenterocolitis，NEC）是新生儿期的一种严重威胁患儿生命的消化系统疾病，临床以腹胀、呕吐、腹泻、便血等为主要表现，甚至发生休克及多器官功能衰竭，NEC的发病率和病死率随着胎龄和体重的增加而减少[1]。早在1964年Person就报道过NEC，但至今对其病因及发病机制尚未有定论，其中早产、感染、摄食、缺血、氧合不足、损伤、血管内置管和免疫因素等都是通过影响肠粘膜血液供应，粘膜局部缺血，导致新生儿胃肠蠕动减弱，使食物在肠腔内滞留，滞留在肠腔内的食物发酵产气，干扰肠道功能，同时也导致细菌的增殖，最终导致NEC的发生。现将我科收治的16例NEC病例进行回顾性分析，找出NEC发病的相关因素，为临床早期识别NEC提供参考依据。现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析四川大学华西第二医院新生儿科2018年1月—6月收治的患儿中所有确诊为NEC的临床资料。诊断标准：符合《实用新生儿学》第四版中关于NEC的诊断标准，X线检查见肠梗阻、肠管充气异常、肠壁间积气、粘膜下“气泡征”、肝内门静脉积气、气腹征[1]。排除标准：先天性巨结肠、肠道闭锁等消化道畸形患儿；合并遗传代谢性疾病、先天性免疫缺陷和消化道畸形的患儿；资料不完整的病例。共收集了16例确诊NEC的病例，其中男性患儿7例（43.8%），女性患儿9例（56.2%）；胎龄＜33周者2例（12.5%），33～36+6周者11例（68.8%），37～40周者2例（12.5%），＞40周者1例（6.3%）；体重＜1500g1例（6.3%），1501～2499g9例（56.2%），≥2500g6例（37.5%）；分娩方式：自然分娩7例，剖宫产9例；出生情况：窒息5例，胎膜早破5例（＜24h2例，＞24h3例），正常8例；发病日龄＜6天者7例，6～10天者6例，＞10天者3例；母亲合并前置胎盘者2例，胎盘早剥者1例，甲状腺功能异常者2例，贫血者1例，妊娠期重度子痫前期1例，ICP1例，GDM1例；喂养方式：母乳喂养7例，人工喂养7例，混合喂养2例。
1.2临床表现及辅助检查
本组16例患儿临床表现：便血9例，大便隐血阳性13例，腹胀8例，呕吐10例，发热5例，CRP增高9例；血培养：大肠埃希氏菌1例；腹部平片：肠壁积气10例。NEC发病前未使用抗生素者12例，已使用抗生素者4例。
2.结果
2.116例NEC患儿的发病因素按《实用新生儿学》[1]分为早产、感染及炎症反应、缺氧缺血、喂养不当、其他五个方面，具体构成见表1。其中，6例患儿有2项相关因素，3例早产合并感染，1例早产合并喂养不当，1例早产合并窒息，1例感染合并窒息。
表1NEC患儿发病因素构成
2.2治疗方法与转归确诊后立即予以禁食、胃肠减压、全静脉营养，抗感染[2]，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，减少全身炎症反应，同时给予防治休克、DIC、溶血等对症、支持治疗。16例患儿中13例（81.25%）经内科治疗治愈出院，1例（6.25%）放弃治疗，2例（12.5%）转小儿外科进行手术治疗后恢复。最长住院时间42天，最短11天，平均住院时间26.3天。
3.讨论
3.1围产期因素
由于早产儿胃肠道功能发育不完善，血供调节能力差，胃酸分泌少，肠蠕动弱，食物易滞留及发酵，致病菌易繁殖，而肠壁的通透高。因此，国内外学者认为NEC的主要病因为早产及早产儿的一系列并发症[1]。有文献报道，有20%以上坏死性小肠结肠炎的病例中，早产因素为其唯一的致病因素[2]。本研究结果显示早产、低出生体重仍是NEC的高发因素，见表1。本组病例中13例（81.25%）早产低出生体重儿中，有10例发生NEC的因素即为单纯早产，占总数的62.5%。因此应加强围产期保健，规律产检，及早发现、早治疗妊娠合并症及产道感染，在有必要时应对孕妇做早产预测[3]。有早产的危险的孕妇应卧床休息并保胎至足月，同时采取各种措施降低早产儿及低出生体重儿的出生率，从而减少NEC的发生率。
3.2感染
有研究表明感染、肠壁炎症是NEC发生的最重要因素，即使最初诊断为单纯早产的患儿。一方面早产儿由于自身先天性因素，各器官系统发育不成熟，免疫功能不完善，本来就容易导致感染的发生；另一方面，胎儿宫内感染也是导致胎儿发生早产的一个重要原因。本资料显示，胎膜早破成为引发NEC的重要因素，合并胎膜早破的早产儿是发生NEC的高危人群。有研究表明，只要胎膜早破超过24h，胎儿就可能会受到母亲阴道细菌的上行感染，由此导致胎儿宫内感染的发生；此外，胎儿也可能通过吸入被污染的羊水，进而诱发全身感染，导致死胎、早产或败血症。当新生儿发生败血症或其他严重感染时，微生物产生的毒素以及细菌的过度繁殖都能直接损伤肠道粘膜，同时细菌通过激活免疫细胞，引起肠壁血管通透性的改变和组织损伤，使微血管的血流瘀滞，从而加重肠道粘膜损害[2，5]。本组病例中有5例有胎膜早破史，且有5例诊断为明确的感染，占31.25%。因此，及时识别感染征象，积极抗感染治疗，是减少NEC发生的又一重要措施。
3.3窒息缺氧
窒息、缺氧导致肠壁缺血缺氧和再灌注损伤，是NEC发生的高危因素。出生时Apgar评分低、脐血管置管、红细胞增多症和主动脉血流减少等因素均可导致NEC的发生[1]。当新生儿缺血、缺氧时，机体的保护性反射出现，为了保证脑、心等重要器官的血供，体内的血液重新分布，心脑血供增加，而胃肠道血供下降，肠壁因此缺血缺氧受损，甚至坏死。本组病例中有3例出生有窒息，占了18.75%。因此，做好围产期保健，积极预防、治疗围产期窒息，可以减少NEC的发生。
3.4喂养不当
有研究报道约90%的NEC在肠道喂养后发生，奶源也影响着NEC的发生，而喝母乳的患儿NEC的发生率较喝配方奶的患儿远远更低。此外，不合理喂养也是NEC发生的危险因素，如实用高渗透压的配方奶（＞400mmol/l）或快速过量加奶＞20ml/（kg·d），都会导致新生儿肠粘膜受损。母乳喂养是目前唯一被证实可以有效预防NEC的方法，但由于NICU中母婴分离等多因素原因，我国母乳喂养率有待提高。目前，随着早产儿专用低渗透压配方奶出现以及临床医生严格谨慎的开奶和加奶条件，由单纯的喂养不当导致的NEC已逐渐减少。我科在全力做好母乳喂养的宣教的同时，成立了自体母乳库，母乳喂养率达50%，本组病例中有11例患儿为母乳喂养。
3.5发病日龄
发病日龄与出生体重和胎龄相关，胎龄越不成熟，起病越晚。足月儿发病日龄为生后3～4天，而小胎龄的早产儿可延长至生后3～4周[1]。本组病例中发病日龄＜6天者7例，其中胎龄＞40周的足月儿1例，37～40周2例，33～36+6周4例，6～10天6例，＞10天3例，均为早产儿，与文献报道一致。因此，对于不同胎龄患儿，清楚其不同的发病高峰期，针对性的进行胃肠道症状观察：有无腹胀、呕吐、便血等，及早发现喂养不耐受症状，及时处理，防止进展形成NEC。
3.6NEC的修正Bell分期
分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期，Ⅰ～Ⅱ期可行内科治疗，Ⅲ期基本需要外科手术治疗。本组病例中14例为Ⅰ～Ⅱ期，发现的及时，早行干预后恢复，2例Ⅲ期患儿转外科治疗。本组病例中13例经内科治疗治愈出院（81.25%），1例放弃治疗（6.25%），2例转小儿外科进行手术治疗（12.5%）后恢复。最长住院时间42天，最短11天，平均住院时间26.3天。
4.小结
据美国统计，活产儿NEC的发病率为1%～3%，占NICU患儿的2%～5%；90%以上是早产儿，病死率为13.1/10万，占发病人数的20%～40%，病死率高。因此，了解NEC的相关发病因素至关重要，可以针对相关因素预防性的采取干预措施，密切观察高危人群，及时发现有无NEC早期症状，及时进行处理，防止病情加重，从而降低NEC的发病率及病死率。
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