徐文琴（杭州市滨江医院呼吸内科浙江杭州３１００５２）
【中图分类号】Ｒ４７２【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０４０７－０１
外周静脉置入中心静脉导管（ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｌｙｉｎｓｅｒｔｅｄｃｅｎｔｒａｌｃａｔｈｅｔｅｒｓ，ＰｌＣＣ）是指经贵要静脉或肘正中静脉或头静脉穿刺，经腋静脉达到上腔静脉的一种静脉置管。目前临床应用逐渐增多，尤其是肿瘤的化疗，需要中、长期静脉输液的患者。［１］ＰＩＣＣ维护不当，出现的相关并发症也较多，静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ），是一种留置ＰＩＣＣ管后较为严重的并发症，据相关文献报道：初次留置ＰＩＣＣ管静脉血栓的发生率为２３．３％，多次置管的患者发生率为３８％。所以，恶性肿瘤的患者，留置ＰＩＣＣ后并发ＶＴＥ要给予高度重视。ＰＩＣＣ置管术后并发症的发生与护士的操作护理和患者或家属的配合均有很大关系。本文收集４５例２０１４年６月一２０１５年６月我科肺癌行ＰＩＣＣ置管患者，采用回顾性分析法，对５例发生置管术后静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）患者进行正确处理，报告如下。１资料与方法１．１临床资料２０１４年６月—２０１５年６月我科对４５例肺癌患者行ＰＩＣＣ置管，置管后常规拍正位胸片了解ＰＩＣＣ头端所在的位置。置管后２、７、１４、２１ｄ做彩色多普勒超声对置管上肢血管检查，筛选是否有血栓形成。其中５例术后（９．２１ｄ）发生静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ），发生率为１１．１１％，均为首次置管。其中男性２例，女性３例［肺腺癌２例，肺鳞癌３例［患者年龄（６０．５±４．５）岁［置管部位：贵要静脉２例，肱静脉３例。１．２研究方法１．２．１置管材料和人员：材料选用ＢＤＦｉｒｓｔＰｉｃｃ型防针刺外周中心静脉导管穿刺套装，规格型号：１６ＧＡ（５Ｆｒ），导管长度为６５ｃｍ。置管者是有ＰＩＣＣ置管资格证书的静脉治疗专科护士。１．２．２置管后穿刺部位护理：每次更换时密切观察穿刺点的情况，有无肿胀、疼痛、皮温增高、渗血及外露导管长度，及时发现静脉血栓的症状，发现异常及时处理。置管２４ｈ需要换敷贴，敷贴若未发生渗湿及卷边情况，每周更换１次［若发生污染、潮湿、卷边、脱落应及时更换。１．２．３导管护理：每日静脉治疗结束用０．９％氯化钠注射液２０ｍｌ脉冲式冲管后，用１０个单位／ｍｌ肝素钠盐水正压封管。静脉治疗间歇期每周冲洗导管１次并予以正压封管、更换留置贴膜和肝素帽接头，每次输液完毕冲洗导管。１．２．４ＰＩＣＣ置管后功能锻炼：加强患者心理辅导，避免紧张情绪，穿宽松衣服，避免置管肢体束缚影响血液回流。指导患者置管手部的握拳、松拳运动，避免提重物及过度外展、弯曲、上举等动作。加强病情观察，嘱患者在置管肢体出现酸胀、疼痛等任何不适要及时告知护士。置管后在ＰＩＣＣ穿刺口上方沿静脉走向用喜疗妥按摩。１．３诊断项目与标准①复查凝血六项，Ｄ一二聚体远远高于正常值。②彩色多普勒超声对静脉血栓的诊断标准：官腔不能被压瘪［官腔内可探及实性回声［管腔内血流信号充盈缺损［血流频谱失去期相性改变［乏式反应消失或减弱［挤压远端肢体血流增强消失或减弱。１．４处理方法与预防措施１．４．１确诊ＶＴＥ后的处理方法：①心理护理：护士应加强与患者的沟通，向患者讲明置管后发生静脉血栓的原因，告知患者经过积极的对症治疗和护理后血栓能够消退，以减少患者的焦虑和紧张。②重新建立静脉输液途径：经血管彩超确诊静脉内血栓形成后，立即停止经ＰＩＣＣ输注化疗药物，除抗生素与抗凝药物应用ＰＩＣＣ输注，其余药物均经外周静脉输注。③血栓侧肢体的护理：采取健侧卧位，避免压迫患肢。
限制患肢剧烈活动，可嘱患者做松拳、握拳动作，以促进静脉血液回流，使上臂肿胀减轻。适当抬高患肢至高于心脏２０ｃｍ处，但不要按摩患肢，以避免血栓脱落。指导患者穿宽松、质地柔软的内衣，注意保暖。也可在红肿处湿敷硫酸镁，５－７ｄ恢复到正常，患者主诉血栓侧肢体肿痛明显缓解。④观察全身症状体征：通过密切观察患者生命体征平稳，意识清楚，没有发现头痛、头晕、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀、胸闷、胸痛、肢体活动异常等征象，定期检测患者血小板，凝血功能未发现异常变化，均未发生其它脏器的拴塞。⑤拔管：经过治疗血栓消失，可继续应用ＰＩＣＣ静脉通路［如血栓不消退，经治疗两周后可拔管，拔管前先回抽２ｍＬ血，目的是抽出导管内或导管末端可能有的血栓，防止拔管后栓塞，拔管时动作要轻柔，不可用力过猛，以免血栓脱落及导管在体内发生断裂，拔管后继续观察血栓侧肢体１周，观察臂围、局部有无红肿患者有无不适主诉。１．４．２ＶＴＥ的预防措施：①导管与穿刺位置的选择在满足治疗需要的前提下，尽量选择管腔最少、管径最小、长度最短、质量最好的导管。ＰＩＣＣ置管选择的静脉有贵要静脉、肘正中静脉和头静脉。按照人体解剖学，贵要静脉在肘窝处呈斜行，位置较深，不利于穿刺，但其管腔由下至上逐渐变粗，且静脉瓣少，是ＰＩＣＣ穿刺的首选。操作者一般先评估患者的贵要静脉，如果皮肤、关节位正常，先进行穿刺，次要选择肘正中静脉，最后才选择头静脉。②注重宣教穿刺后嘱患者置管侧肢体避免重体力活动，避免上举、外展或旋转导致肢体活动强度过大［在输液或睡觉时，不能压迫肢体，影响血液流动［同时也要指导患者适当活动，如轻轻抬高、外旋、活动手腕等［嘱患者穿宽松的衣服，尤其衣袖不能太紧。③加强观察血栓形成的早期，静脉血栓应以预防为主，因此，护理人员要熟练掌握血栓形成的先兆。此外，还应定期、定部位测量置管侧臂围，每班巡视有无肿胀、皮温增高、肤色改变及疼痛等症状，Ｂ超检查是否有血栓形成。④动态监测血常规变化如置管期间出现血小板升高，应立即通知医师，遵医嘱行相应抗凝处理并监测置管侧上肢血管内有无静脉内膜粗糙血流缓慢及血栓形成。３讨论ＰＩＣＣ由生物相容性良好的硅胶制成，导管柔软，无刺激，适用于持续静脉输液及刺激性药物的输注，减轻了患者反复穿刺的痛苦，并保护了血管。肺癌患者应用ＰＩＣＣ置管，能有效降低静脉炎症的发生率。但肿瘤患者的血液呈高凝状态，加之化疗药物与ＰＩＣＣ置管的影响，肺癌患者留置ＰＩＣＣ易并发ＶＴＥ。因此，对ＶＴＥ的有效处理与积极有效的预见性护理都能有效预防和及时处理肺癌患者留置ＰＩＣＣ并发ＶＴＥ，减少穿刺次数，降低医疗用物的消耗，同时提高患者的舒适度。
参考文献［１］李欢云伍爱民等肿瘤患者ＰＩＣＣ相关静脉血栓的原因分析及护理对策［Ｊ］．医学理论与实践，２０１１，２４（９）