南京市第一医院集团泗洪分金亭医院223999
【摘要】目的：严究讨论肩胛盂前缘骨折的切口入路选择及内固定探讨为临床治疗肩胛盂前缘骨折内固定提供理论参考依据。方法：对3例肩胛盂前缘骨折患者采用肩胛盂前缘手术切口其自喙突，沿三角肌前缘向下至肱二头肌沟外侧，应用3.5mm空心螺钉固定。治疗。结果：患者均获随访，时间6～24个月。骨折全部愈合，愈合时间8～14周。末次随访时对双肩均予以constant评分，根据患肩占正常侧功能的百分比计算，患肩平均分数为92.6％，肩关节平均前屈度数达标152度，外展度达87度，外旋度达35度。无感染病例。结论：手术治疗肩胛盂前缘骨折取肩胛盂前缘手术入路，应用3.5mm空心螺钉固定，手术可获得很好的疗效和满意的结果。
【关键词】肩胛盂前缘骨折；切口入路
1资料与方法
1.1一般资料：我院从2010年至2015年共收治肩胛骨骨折病人18例，其中6例涉及肩胛盂骨折，根据ideberg分类系统进行分类。I型盂缘骨折3例，II型盂窝下部横行或斜行骨折，波及肩胛骨外侧缘4例，III型为盂窝上半横行骨折，骨折线向内上方延伸，骨折远端包括喙突，常合并肩胛上神经或肩关节上方悬吊复合体损伤3例，IV型为盂窝中央横行骨折，骨折线延伸至肩胛骨内缘，常有关节对位关系改变5例，V型是以上多种复合型损伤4例。其中4例为“浮肩”，患者平均年龄30岁（21岁-53岁），其中交通伤10例，高处坠落伤4例，跌伤3例。
因肩胛骨骨折多为高能量损伤，常常合并其他部位的骨折。所以在稳定生命体征后，应予以患者全身完整仔细的检查。以避免漏诊或延误诊断。肩胛骨常规摄片包括肩关节正位片、轴位片及肩胛骨切线位片。波及肩胛盂的骨折应予以常规CT检查，以判断关节内骨折的情况。当怀疑有盂唇及肩袖损伤时可考虑MRI检查。
1.2方法：手术多在伤后2周内进行。3例I型肩胛盂前缘骨折的病人，单纯应用3.5mm空心螺钉固定。前方入路：患者取沙滩椅位，切口起于喙突，沿三角肌前缘向下，游离并保护头静脉，分离三角肌和胸大肌的间隙，此间隙为腋神经和胸内外侧神经的界面十分安全，必要时切开肩胛下肌腱性部分，直视下复位肩胛盂骨折。有时可以通过关节囊外3.5mm空心螺钉固定。有时可切断喙突上的联合肌腱以利暴露。显露过程中需需注意保护腋神经和旋肱后动脉。部运动尤为重要，不运动就会发生僵直。需强调的是多数移位性肩胛冈骨折未经固定的患者活动时会感到非常不适，使其在骨折牢固愈合前不愿锻炼，最终将不可避免地发生功能丧失。因经三角肌入路需要分离肩胛下肌肉和前部关节囊，故第1个月内、外旋限于30°以内；后路途径有时需要切下部分肩胛下肌或后部三角肌起始部，故第1个月内收不超过中线，1个月后开始上一段中所描述的促进活动和锻炼的进程。
2结果
本组病人均获随访，平均随访时间为15个月，对双肩均予以constant评分，根据患肩占正常侧功能的百分比计算，患肩平均分数为92.6％，肩关节平均前屈度数达标152度，外展度达87度，外旋度达35度。无感染病例。
3讨论
肩胛骨骨折的发生率较低，约占肩部骨折的3－5％，全身骨折的0.4－1％。但其在肩部功能重要，是连接躯干和上肢的重要结构。若处理不当，常可造成患者肩部的残废。长期以来，在肩胛骨骨折的处理上一直存在争论，主要由于肩胛骨的解剖及功能较复杂，肩胛骨骨折多数可经保守治疗取得满意的结果。但对于波及肩胛盂移位的关节内骨折，以及影响肩胛带稳定的骨折仍需手术治疗[1]。同时，肩胛骨的骨折往往是由于高能量损伤造成，合并有危及生命的其他损伤，在抢救生命体征时，肩胛骨骨折处理容易被忽视。
对于波及肩胛盂关节内骨折，ideberg1分类系统有较高的临床价值。I型：肩胛盂前缘骨折，常常由于肩关节脱位造成，若骨块较大，需行手术固定。常用一两枚带垫圈的空心螺钉固定，并须打穿对侧皮质。肩胛骨骨折，多数可通过保守治疗达到痊愈，因为肩胛骨有较厚的肌肉附着，往往不会造成较大的移位和不愈合。在损伤后一周之内，尽快开始肩部功能的康复，钟摆运动，被动运动和主动操作活动，。有些病例，即使有移位或愈合欠佳，但对肩部功能影响不大[2]。总之，在肩胛骨骨折的治疗方面，仍存有较多的争议。盂窝骨折I型，手法整复后，肱骨头仍呈半脱位或不稳定，骨折移位超过10mm，骨折片含盂窝前部至少1／4或后部至少1／3；Ⅱ型，盂窝关节面移位呈阶梯状，高低不平超过5mm，盂窝骨折片向下移位，伴肩关节向下半脱位；Ⅲ型，盂窝骨折片向外移位、盂窝关节面高低不平超过5mm，或伴肩关节上部悬吊复合体（即肩盂-喙突-喙锁韧带-锁骨-肩锁关节的联系）断裂；Ⅳ型，盂窝上部骨折片向外移位伴肩关节向下半脱位、盂窝关节面高低不平超过5mm，骨折片严重分离移位，或肩关节上部悬吊复合体断裂伴盂窝骨折片向外移位[3]。（2）手术入路：我院均取前入路：盂缘前部骨折或下部骨折，或喙突骨折可用前入路，手术切口其自喙突，沿三角肌前缘向下至肱二头肌沟外侧，游离头静脉，分离三角肌和胸大肌之间的间隙，显露肱骨上端（必要时可切断肩胛下肌肌腱），分离和向内牵开肩关节囊，并显露肩关节面，显露困难时可做喙突顶点截骨，以改善手术野显露，分离锁骨和肩峰的三角肌附着，可有较大显露范围。直视下复位进行3.5mm空心螺钉固定，手术入路选择正确，固定牢固，结合完善的术后康复。总之，肩胛盂前缘骨折取肩胛盂前缘手术入路，应用3.5mm空心螺钉固定，手术疗效显著，值得推广应用。
参考文献：
[1]贾健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗.中华骨科杂志，2003，23（2）：100-104.
[2]甄平，刘兴炎，李旭升．肩胛骨颈部骨折合并肱骨头脱位的外科治疗．骨与关节损伤杂志，2002，17（5）：329-331．
[3]郝毅，杨文勋，赵大正．预弯双钢板治疗肩胛颈骨折的影像学研究与临床应用．中华创伤杂志，2000，16（3）：173-175．