黑龙江省齐齐哈尔市第二医院161000
【摘要】目的分析凶险性前置胎盘的临床特点及治疗的有效措施。方法选择我院2017年3月-2018年3月收治的42例凶险性前置胎盘患者的临床资料进行回顾性整理，分析凶险性前置胎盘的临床特点及治疗措施。结果：42例凶险性前置胎盘孕妇，急诊手术14例，择期手术28例，其中，12例患者行子宫切除，子宫切除率28.57％；11例合并胎盘植入，胎盘植入发生率26.19%；患者出现产后出血28例，产后出血率66.67%，平均出血量为（2327.58±352.34ml）；42例凶险性前置胎盘患者经过积极有效的治疗及护理措施，均治愈出院，未发生其他脏器功能损害；新生儿均存活，未发生死亡现象，其中，早产儿33例，出生后经新生儿科治疗后均痊愈出院。结论努力提高医护人员对凶险性前置胎盘的认识，充分评估病情并正确的处理围手术期，是保证凶险性前置胎盘孕产妇生命安全的关键。
【关键词】凶险性前置胎盘；临床特点；治疗措施；临床分析
Analysisoftheclinicalcharacteristicsandtreatmentmeasuresofdangerousplacentaprevia
Qing-hongmeng
Thesecondhospitalofqiqiharcity,heilongjiangprovince161000
[abstract]objectivetoanalyzetheclinicalcharacteristicsandeffectivetreatmentmeasuresofdangerousplacentaprevia.Methodstheclinicaldataof42patientswithdangerousplacentapreviaadmittedtoourhospitalfromMarch2017toMarch2018wereretrospectivelyanalyzedtoanalyzetheclinicalcharacteristicsandtreatmentmeasuresofdangerousplacentaprevia.Results:among42pregnantwomenwithdangerousplacentaprevia,14underwentemergencysurgeryand28underwentelectivesurgery.Theincidenceofplacentalimplantationwas26.19%in11cases.Postpartumhemorrhageoccurredin28patients,thepostpartumhemorrhageratewas66.67%,andtheaveragebloodlosswas(2327.58352.34ml).Afteractiveandeffectivetreatmentandnursingmeasures,42patientswithdangerousplacentapreviawerecuredanddischargedwithoutotherorganfunctiondamage.Allthenewbornssurvivedwithoutdeath.Amongthem,33prematureinfantswerecuredanddischargedafterneonataltreatment.Conclusionitisthekeytoensurethesafetyofdangerousplacentapreviapregnantandpostpartumwomentoimprovetheknowledgeofdangerousplacentaprevia,fullyevaluatetheconditionandcorrectlydealwiththeperioperativeperiod.
【keywords】dangerousplacentaprevia;Clinicalfeatures;Treatmentmeasures;Clinicalanalysis
所谓凶险性前置胎盘，是指孕妇存在剖宫产史，而此次妊娠为前置胎盘，且胎盘在原子宫瘢痕部位附着，约38.2％的凶险性前置胎盘孕妇伴有胎盘植入，导致孕产妇手术过程中发生极严重的出血，引发子宫切除、弥漫性血管内凝血、感染，甚至死亡。凶险性前置胎盘是导致孕产妇死亡的一种主要原因。通过对该院2017年3月-2018年3月收治的42例凶险性前置胎盘患者的临床资料进行回顾性分析整理，以探讨提高凶险性前置胎盘的临床特点，为诊断并治疗凶险性前置胎盘提供临床帮助，现做如下报告：
1资料与方法
1.1一般资料选择我院产科2017年3月-2018年3月收治的42例前置胎盘孕妇；所有孕妇均存在既往剖宫产史，妊娠中晚期发生异常胎产式，无痛性阴道流血，先露高浮等，经彩超显示患者的胎盘位位置在子宫下段且覆盖原子宫瘢痕处；凶险性前置胎盘孕妇年龄24-42岁，平均年龄33.1±3.9岁；孕周28-40周，平均孕周33.6±4.7周；3次剖宫产史3例，2次剖宫产史9例，１次剖宫产史30例；17例存在3次及3次以上人流史，11例存在2次者人流史，6例存在1次人流史，8例无人流史；所有患者术前均行彩超检查，其中，行MRI检查者11例。
1.2诊断标准（1）前置胎盘：胎盘低于胎先露，附着于子宫下段位置，下缘可覆盖宫颈内口；（2）凶险性前置胎盘：患者上次妊娠行剖宫产术,本次为前置胎盘；（3）产后出血：胎儿娩出后2h内的出血量>400ml，24h出血量>500ml。
1.3治疗方法
1.3.1术前准备术前医护人员与患者及其家属充分沟通，将病情的凶险性、治疗方法、麻醉方式及可能发生的意外情况详细向患者及其家属讲解，使他们充分做好心理准备；产科医生在术前对患者的情况进一步进行综合的讨论并评估，将胎盘与子宫瘢痕的关系、胎方位进行明确，尽量在避开胎盘的部位设计手术切口；为便于急救的过程中及时输注药物，术前护理人员至少建立两路静脉通路。
1.3.2术中操作胎儿娩出后立即将缩宫素20U、卡前列素氨丁三醇250μg注射于患者宫体，注意胎盘剥离时是否有胎盘残留及胎盘植入发生。如发现完全性胎盘植入不得进行强行胎盘剥离，应迅速缝合子宫切口并与患者及家属沟通后，将子宫切除；给予胎盘部分植入者楔形切除，之后缝合子宫；用1-0号可吸收线采用8字缝扎法对胎盘剥离面出现活动性出血者进行止血，也可将子宫动脉上行支结扎，卡前列素氨丁三醇等注射于宫体；患者一旦在采取各种止血措施仍未能止血时，应考虑子宫切除。
1.3.3术后处理术后给予抗生素抗感染及其他对症治疗，给予产妇营养支持，腹腔引流管于术后3-5d拔除；观察产妇术后是否出现贫血，并根据贫血程度给予输血、补液等治疗。
2结果
42例凶险性前置胎盘孕妇，急诊手术14例，择期手术28例，其中，12例患者行子宫切除，子宫切除率28.57％；11例合并胎盘植入，胎盘植入发生率26.19%；患者出现产后出血28例，产后出血率66.67%，平均出血量为（2327.58±352.34ml）；42例凶险性前置胎盘患者经过积极有效的治疗及护理措施，均治愈出院，未发生其他脏器功能损害；新生儿均存活，未发生死亡现象，其中，早产儿33例，出生后经新生儿科治疗后均痊愈出院。
3结论
近年来，由于剖宫产率的不断增加，导致前置胎盘的发病率也呈逐年上升趋势。据统计[2]，在分娩的产妇中，凶险性前置胎盘占0.15％的比例，在剖宫产后再次分娩的产妇中占2.94％，约有0.068％的前置性胎盘患者发生植入型前置胎盘，占凶险性前置胎盘的45.5％，前置胎盘伴胎盘植入导致产妇的死亡率高达10％左右。导致凶险性前置胎盘发生的原因主要是由于产妇剖宫产后，子宫壁形成的瘢痕位于子宫内膜的局部，且发生退行性病变，当患者再次受孕后，底蜕膜的产生发育不良、明显降低了血液供应、扩大了胎盘代偿性的增生面积，发生了前置胎盘。子宫切口瘢痕形成和内膜损伤随着剖宫产次数的增加而不断加重，也相应增加了前置胎盘及胎盘植入的发生率。患者胎盘与子宫肌层的异常回声及彩色血流信号特征性征像在超声显示下可以直接反应，具有较高的诊断准确率，同时超声检查对胎盘植入的临床诊断价值也较高；植入性和穿透性胎盘植入在MRI下也能够清晰的鉴别。由于临床治疗前置胎盘产妇的分娩方式是以剖宫产为主要方式，因此，医护人员应在术前充分的与患者及其家属进行沟通，做好各项常规检查，提前准备血液以备不时之需，术前建立至少两条有效静脉通路，将各种各种危急事件充分考虑到并做好充足的应急准备；宜选择下患者腹正中做纵行切口，术中术野充分暴露以便及时抢救。患者的腹腔打开后，先对子宫下段的情况密切观察，如果血管存在清晰可见的怒张、暴露、充盈现象，则判断为胎盘植入或穿透情况存在；胎盘植入者胎盘的完整性只要不被破坏，自发性出血的出血量较少，切口可采用子宫体部甚至宫底部，切忌不可强行剥离胎盘。由于凶险性前置胎盘术中最主要、最危险的情况是大出血，所以，手术治疗的关键性问题是及时并有效的止血，子宫能否保留也是以此来决定的。术前应为患者建立大口径静脉通路，使大量液体及血液制品能够在最快的时间内输送入患者的体内。同时，手术过程中要注意做好患者的保暖工作，避免由于大量出血和输液造成患者低体温现象的发生。如果未及时有效的控制大量的出血，应及时给予子宫切除术；胎盘植入伴出血较多者可给予宫腔填塞、局部切除、B-Lynch缝合以及子宫动脉结扎等保守性手术治疗。
综上所述，凶险性前置胎盘患者要做好充分的术前准备，在全面评估病情后选择合理的手术时机及方式，在保证患者生命安全的前提下尽最大可能的保留其生育能力，同时要加强术后护理，使各种并发症的发生率降低，降低凶险性前置胎盘患者的死亡率。
参考文献
[1]张岩,柳友清.凶险性前置胎盘58例临床分析[J].安徽卫生职业技术学院学报,2014,13(1):22-23.
[2]陈英.凶险性前置胎盘29例[J].实用医学杂志,2012,28(4):684-685.