郭丽（哈尔滨医科大学附属第四医院150001）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）28-0307-02
【关键词】心内膜炎护理
心内膜炎是指由细菌或真菌侵袭引起的心内膜、瓣膜或人工瓣膜的炎症反应。感染性心内膜炎的病人，纤维蛋白原和血小板在瓣膜组织上聚集，循环血液中的细菌和真菌沉积其中，逐步覆盖在瓣膜表面上，形成赘生物，导致瓣膜变形、损坏，也可以引起腱索断裂，导致关闭不全。
赘生物大多在并发风湿性心脏病、先天性心脏病或梅毒性心脏病的心内膜上形成，也可以在正常人的心内膜上形成。位于心脏瓣膜、心内膜或血管内皮上的赘生物可能会引起脾脏、肾脏、中枢神经系统和肺脏的栓塞。
心内膜炎可分为自体瓣膜心内膜炎，静脉药瘾者心内膜炎及人工瓣膜心内膜炎。可为急性或亚急性。未经治疗的心内膜炎是致命的，经正确治疗后，约70%的病人会痊愈，当心内膜炎累及瓣膜导致关闭不全、左侧心力衰竭或累及人工瓣膜时预后差。
一、病理生理学
感染性心内膜炎由菌血症引起，即使是口腔科或泌尿系手术引起的一过性菌血症，也可导致纤维蛋白原和血小板在瓣膜上聚集并吸附着循环中的细菌或真菌，在瓣膜、心内膜或血管内皮上形成易碎、疣状赘生物，瓣膜表面形成溃疡，坏死，累及腱索导致腱索断裂，瓣膜关闭不全，最终引起脾脏、肾脏、中枢神经系统和肺脏的栓塞。大多数心内膜炎病人发生在以下人群。
病原菌在不同种类的心内膜炎中不同，自体瓣膜心内膜炎多数由链球菌，尤其是草绿色链球菌、葡萄球菌、粪球菌引起，其他细菌偶尔也会引起，真菌感染极少发生，二尖瓣最易受累，主动脉瓣次之。
静脉药瘾心内膜炎病人中，金黄色葡萄球菌最常见，其次是链球菌、粪球菌、革兰阴性杆菌或真菌，三尖瓣最易受累，二尖瓣次之。
人工瓣膜心内膜炎病人中，早发(瓣膜置换术后60d内)多数由葡萄球菌引起，革兰阴性需氧菌、真菌、链球菌、粪球菌、类白喉菌也可能引起。病情突然，危重，病死率高；晚发(60d后)表现与自体瓣膜心内膜炎类似。
二、并发症
心力衰竭。
死亡。
主动脉根部脓肿。
心肌脓肿。
心包炎。
心律失常。
脑膜炎。
脑栓塞。
脑脓肿。
肺梗死。
关节炎。
肾小球肾炎。
急性肾衰竭。
三、临床表现
病人表现为全身乏力，体重下降，食欲缺乏，盗汗，间歇性发热等一些非特异性症状和体征。
皮肤(尤其上身前部)、颊部、咽部和结膜出现瘀点，甲床出现裂片状出血。
极少数出现Osier’s结节(指或趾上的有压痛、突起的皮下结节)，Roth’s斑(视网膜出血斑，中心为白色)和Janeway损伤(手掌或脚掌上的紫斑)。
长期慢性病人可能出现杵状指。
大多数病人听诊时有杂音，除了急性心内膜炎早期和静脉药瘾者合并三尖瓣关闭不全外。并发风湿性心脏病和先天性心脏病的病人一般为较响、反流性杂音。发热病人中突然出现的杂音或杂音性质突然改变是一个典型体征。
长期慢性病人叩诊和触诊可发现脾大，合并左侧心力衰竭竭时可有呼吸困难，心动过速及双肺啰音。
12%-35%的亚急性感染性心内膜炎病人中，赘生物及病变瓣膜上栓子脱落，可造成脾、肾脏、中枢神经系统、肺及外周血管栓塞表现。
四、辅助检查
90%的病人发病24-48h内3次或3次以上血培养阳性，10%阴性可能为真菌或难以诊断的感染，如副流感嗜血杆菌。
其他非特异性实验室检查。
-白细胞计数及分类正常或升高；
-组织细胞形态异常(巨噬细胞)；
-正细胞正色素性贫血(亚急性细菌性心内膜炎病人)，
-血沉，血肌酐升高；
-发病6周后一半病人类风湿因子阳性；
-蛋白尿及镜下血尿。
心脏超声可以发现大多数自体瓣膜心内膜炎病人的瓣膜损害。
心电图可能有心房颤动及其他瓣膜病导致的心律失常。
五、治疗
治疗目的是清除赘生物内病原菌，要迅速开始且持续治疗4-6周，根据感染情况及药敏试验选择抗生素。虽然10%-20%亚急性病人血培养阴性，医师还是希望根据培养确定可能的病原菌。
支持治疗包括卧床休息，应用阿司匹林解热，镇痛，充分补液，严重瓣膜病，尤其是主动脉瓣关闭不全或人工瓣膜感染，并发严重心力衰竭或需更换主动脉瓣，需要及时外科手术。
六、护理
强调卧床休息，必要时帮助病人洗澡，准备床旁坐便器。这是由于与卧位大小便相比，起床大小便对心脏负荷的影响较小。帮助病人进行被动活动。
可以让病人表达自己对规律性、限制性活动的担心，减轻病人的焦虑；告知病人只是暂时性的限制活动。
在获得病人过敏史之后应用抗生素，按时给药，维持血药浓度稳定。
注意长期留置深静脉导管的静脉穿刺点有无渗液及炎症表现，为减少该并发症发生，可更换深静脉导管位置。
经常评价心血管状态，观察左侧心力衰竭的症状和体征，如呼吸困难，低血压，心动过速，呼吸急促，啰音，体重增加，观察心律和传导变化。
给氧，保证需氧量，查血气分析。
特别关注注意观察栓塞的体征和症状(血尿、胸痛、左上腹痛、轻瘫)，常发生于治疗后前3个月，告知病人观察及汇报这些体征与症状，它们常表示外周血管栓塞或睥、肾、脑、肺的梗死。
检测病人肾功能[包括血清尿素氨(BUN)、肌酐清除率、尿量]，早发现肾栓塞及药物肾毒性。
易感人群在拔牙、分娩、泌尿系、消化道及妇科手术等操作时需预防性使用抗生素。
参考文献
[1]梁远红，王晋明，周燕，等.感染性心内膜炎临床特点变化分析（附122例报告）.医师进修杂志，2002，25（7）:252-254.
[2]曹光,张经坤,张毅,徐昌,柔克明,程颖恺;中国跨世纪的传染病防治[J];中华流行病学杂志;1997年02期