李从达（云南省普洱市宁洱县中医医院云南普洱665199）
【摘要】目的:评价开展分娩镇痛的可行性。方法自愿接受分娩镇痛及无产科及麻醉禁忌症的足月产妇50例，全部采用硬膜外镇痛的分娩镇痛方法。进入活跃期时输入0.2％罗哌卡因+2ug/ml芬太尼混合液10ml，按PCA6ml、30min,按需追加3ml/h于宫口开全停泵。结果镇痛总有效率为96.1％。99.1％镇痛后Bromage标准0级，可下地行走，低血压发生率为4％，恶心4％，皮肤瘙痒2％，结论PCEA和罗哌卡因的使用可有效降低剖宫产率，极少发生不良反应，最小的远动神经阻滞，对母婴安全有益。但观念的更新及分娩镇痛服务体系的建立更重要。
【关键词】在镇痛、产科、硬膜外麻醉、罗哌卡因、芬太尼【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-9753（2016）3-0178-02
WHO的全球策略提出：“2015年人人享有生殖健康”。分娩是生殖健康的重要组成部分，如何减轻分娩过程的疼痛，倡导生殖健康是现代医学领域的研究课题之一。我院自2005年2月正式开展分娩镇痛的医疗服务，截止2007年底以为50例产妇实施了病人自控硬膜外腔镇痛（PCEA）的分娩镇痛技术。现将50例总结如下：只在对分娩镇痛医疗服务的可行性进行全面评价和分析。
1.资料方法产妇自愿接受分娩镇痛，医师选择无产科及硬膜外麻醉禁忌ASAI-Ⅱ级的初产妇（镇痛前家属需在分娩镇痛协议书上签字）。
操作前开放静脉，子宫全开至（3.1±0.6）㎝时，行L23CSEA操作硬膜外腔头向置管4㎝。注入实验量2％利多卡因3ml观察5分钟无反应后注入混合液（1％罗哌卡因10ml+芬太尼注射液0.1㎎+0.9％生理盐水38ml）5—10ml。以后根据疼痛情况每小时追加5-10ml直至胎儿娩出。
观察项目（1）疼痛程度用“视觉模拟疼痛评分法（vAS）”评定，以0—100分计；（2）远动神经阻滞程度按Bromage标准0—3级测定；（3）镇痛起效时间：指硬膜外腔注药至无痛宫缩的时间；（4）胎心产力描计仪YCG监测胎心及宫缩的强度和频率；（5）母体的生命体征（ECG、BP、SPO2、RP）收缩压≤12KPa为低血压：新生儿评定用Apgar评分：（6）产程、分娩方式、镇痛时间及镇痛药物剂量；（7）镇痛后产生副作用。
统计学处理数据用均数±标准差（X±S）表示P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果分娩镇痛的50例产妇，年龄（28.3±2.0）岁，体重（65±5.5）㎏，身高（165±5.5）㎝，孕周（39.30±0.7）周。
CSEA镇痛效果CSEA麻醉起效时间（10—15±5.0）min到达最高镇痛平面时间为20min左右。最高相对镇痛平面（T10—S5）VSA从镇痛前的(84.4±13.3)分迅速降为（5.4±6.4）分（P＜0.01），镇痛维持时间30—50min。
PCEA用药情况：总镇痛时间为（239±88）min，PCEA时间（11.9±4.7）ml/h，芬太尼用量（25.8±8.4）ug/h。整个产程中VSA评分为0—40分，产妇硬膜外导管追加0.2％罗哌卡因5—10ml以加强镇痛效果，因此镇痛总有率为96.1％。
产程分娩方式第一产程（537±184）min，第二产程（64±38）min。分娩镇痛率为14.2％，国外为42.5％。
新生儿出生情况：新生儿体重（3487±223）g或（2300-4850）gApgar评分出生第一分钟均在9分以上，出生第五分钟为10分。
宫缩及远动神经阻滞情况：TCG显示宫缩强度及频率与镇痛前相比差异不明显（P＜0.05）。84.25％的产妇于镇痛前静滴催产来行人工引产或加强宫缩。48例（96％）镇痛后Bromage标准0级，可下地行走，2例（4％）硬膜外泵注后Bromage标准1级。
镇痛后不良反应和产后随访：硬膜外腔注药后低血压发生2例（4％）左侧卧位，加快输液后缓解。恶心2例（4％），皮肤瘙痒1例（2％），产后随访术后头痛1例（2％），尿潴留1例（2％）。
其他产程中产妇均可进食、水，2例导尿占4％，30例宫口开全时有排大便感占60％，进入第二产程会配合屏气用力。
3.讨论分娩镇痛技术的可行性分析：成熟完善的分娩镇痛技术PCEA是目前椎管内注药分娩镇痛法的最新给药方法。优点在于起效迅速、镇痛完善、药物种类和剂量适宜，后远动神经阻滞作用轻微、对胎儿无不良影响。其用药量仅为硬膜外负荷量的1/10—1/5，而安全性高副作用少，持续时间长达30—50min并可追加。硬膜外腔注入较低浓度和剂量的罗哌卡因与芬太尼混合液，只阻滞疼痛感觉传入，而对远动阻滞无影响或影响很少，可到达真正意义的“可行走的硬膜外镇痛”。产妇可下地行走、可进食水、产妇会配合分娩。使产妇在不影响正常生理活动的情况下顺利分娩，并且还灵活提供了剖宫产和器械助产的麻醉需要，从而缩短了麻醉时间，有利于母婴抢救。
安全可靠的分娩镇痛药物罗哌卡因是新型长效酰胺类局麻药，它的出现使椎管内分娩镇痛再次成为研究热点，它对心血管和中枢神经毒性低。由于罗哌卡因对A纤维（远动纤维）的阻滞弱，因此其低浓度时具有明显的“感觉和远动阻滞分离现象，此特性对于分娩镇痛至关重要。”硬膜外局麻药合用阿片类镇痛药可以减少25％局麻药用量，以达到最小远动阻滞的目的，本院配方中任用＜21ug/ml芬太尼，对胎儿不会产生呼吸抑制及不良影响。
技术风险：椎管内注射药的分娩镇痛是有创性的，具备一定的操作技术和技术风险。为降低风险应采取以下对策：（1）选择分娩镇痛的适应症：无产科及硬膜外麻醉的禁忌症；（2）完善分娩镇痛医疗体系，制定并严格执行操作技术规范和各项规章管理制度；（3）必备的复苏抢救及监护设备；（4）从事分娩镇痛工作的麻醉医师及产科医护人员应具备较高的素质和业务水平。
国内外开展分娩镇痛的现状:美国、英国分娩镇痛率达85％以上；澳大利亚、新西兰、奥地利、新加坡、瑞典等国家的硬膜外分娩镇痛率达10％—35％，法国达35％—75％。
观念的更新：“分娩必痛”的传统观念随着日趋成熟的分娩镇痛技术服务发生改变。生活质量的日益提高，大多数适应症产妇愿意接受安全的分娩镇痛服务。在高收入人群和高知识群体中对这种高层次技术服务广泛认同。我院规范化开展分娩镇痛服务后有效地降低了剖宫产率，提高了自然分娩率，取得了较好的经济效益和社会效益。
综上所述硬膜外腔注入罗哌卡因、芬太尼混合液用于分娩镇痛是一项成熟的技术，伴随完善的医疗技术服务体系为分娩镇痛服务提供了安全保障，满足了人民生活水平提高的需求。随着麻醉技术的发展，新的药物和技术的应用，分娩镇痛技术也会得到进一步发展。
参考文献:[1]柏学明、李秀林、罗剑琴等，蛛网膜下腔—硬膜外联合阻滞麻醉用于分娩镇痛效果观察、中国应用产妇与产科杂志2000.16(2)：86[2]林雪、安建雄、刘进等芬太尼在疼痛治疗和麻醉中的应用，芬太尼临床应用专题集2000.2—3.[3]毕好生、杨茂元分娩镇痛与麻醉问题[J]，中华麻醉学杂志1996.7:331—332.作者简介：李从达（1971年8月-）哈尼族，云南省宁洱县，本科，麻醉副主任医师，主要从事临床麻醉方面工作。