周君康娟赵婷婷
（西藏昌都市人民医院西藏昌都854000）
【摘要】目的：探讨鼻内镜下三线减张鼻中隔矫正术的手术方法及优点。方法：105例鼻中隔偏曲患者均经鼻内镜下三线减张鼻中隔偏曲矫正术，伴鼻窦炎鼻息肉及下鼻甲病变者同期手术。结果：一期治愈率为94.2%，好转率为5%，术后鼻中隔穿孔1例。结论：鼻内镜下三线减张鼻中隔偏曲矫正术视野清晰，手术易操作，切除骨及软骨组织少，矫正彻底，并发症少，其临床价值得肯定。
关键词：鼻内镜；鼻中隔；三线减张
【中图分类号】R765【文献标识码】A
2009年作者在北京同仁医院耳鼻喉科学习了鼻内镜下三线减张法鼻中隔矫正术，学习回来后将所学习的方法用于临床实践，现将我科从2010年-2014年7月行鼻内镜下三线减张法鼻中隔矫正术105例手术总结报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者105例，男61例，女44例，年龄19～50岁，平均38岁，伴鼻窦炎、鼻息肉和/或下鼻甲病变73例，单纯鼻中隔偏曲232例。鼻窦CT和鼻内镜检查，鼻中隔单纯软骨部偏曲21例，骨部偏曲9例，混合型偏曲75例。本组所有患者术前均进行手术前常规检查，排除了心、脑、肺部疾病，高血压患者术前降血压治疗，血压恢复正常后行手术治疗，所有患者无手术禁忌症。
1.2手术方法
较传统鼻中隔粘膜下矫正术，手术方法有所不同，手术方法如下：
体位及麻醉：患者取仰卧位，颌面部及前鼻孔碘伏清洁消毒，麻醉同传统鼻中隔矫正术。用1%丁卡因加适量1%0肾上腺素片置入鼻腔，反复2-3次，置入鼻腔顶部麻醉筛前神经，置入中鼻甲后端麻醉蝶腭神经，置入鼻腔底部麻醉腭前、腭后神经；用空针抽取1%利多卡因2-3ml加1%0肾上腺素3滴加生理盐水5ml混合液，于切口周围及双侧鼻中隔黏软骨膜、黏骨膜下浸润麻醉至黏膜变白。
（2）切口：手术在0°鼻内镜直视下操作。所有病例均同传统鼻中隔手术一样于左侧鼻中隔皮肤黏膜交界处做弧形切口，向下延至鼻底，（3）剥离切开黏软骨膜及黏骨膜，充分分离左侧黏软骨膜及黏骨膜，保留对侧粘软骨膜完整，内镜直视下用剥离子分离切口侧鼻中隔侧粘膜软骨膜，向下向后直至筛骨垂直板及犁骨后上部，向下向后至鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴的连接；分离对侧黏软骨膜。（4）暴露：术中暴露3个张力核心区域；鼻中隔方形软骨尾端；鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处；鼻中隔软骨下端与犁骨、上颌骨鼻嵴或腭骨鼻嵴结合处。(5)减张，第一张力，软骨刀切除方形软骨尾端垂直软骨条约2mm；第二张力，鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处以上1.5～2.0cm。剥离子轻轻压迫鼻中隔与筛骨垂直板结合处，断开鼻中隔软骨与筛骨垂直板的连接，用筛窦咬骨钳或鼻中隔多关节咬骨钳切除偏曲的筛骨垂直板前缘肥大部分及部分偏曲筛骨垂直板；第三张力，咬除偏曲的犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴以及基底部软骨条。以上三条张力减张形成了鼻中隔方形软骨顶端连接[2]。（6）对于软骨明显偏曲，在凹面对软骨沿凹陷方向划痕数刀，起到拉直软骨的作用。对重度高位偏曲的筛骨垂直板用咬骨钳夹持使其骨折而不切除，然后把方形软骨复位于正中。对合双侧黏软骨膜。复位黏膜，双侧鼻腔凡士林纱条填塞。
本组病例，术中对伴发鼻窦炎、鼻息肉者均行同期手术，下鼻甲肥大影响鼻腔通气及息肉样变者均行单侧或双侧下鼻甲部分切除术或下鼻甲粘膜下下鼻甲骨部分切除术。
2结果
2.1疗效评定标准［1］（1）治愈：鼻中隔偏曲矫正，创口愈合，症状消失，无并发症；（2）好转：鼻中隔偏曲矫正，创口愈合，鼻腔通气不畅，偶有头胀不适等，无并发症；（3）无效：鼻中隔偏曲矫正不满意，鼻腔通气未改善，鼻塞、头痛等症状仍存在。
2.2治疗效果105例患者术后随访3~6个月，无一例发生鞍鼻，术后治愈99例，好转6例，其中3例再次手术后治愈，无无效者。治愈率94.2％，好转率5％。
3讨论
根据鼻中隔偏曲产生的生物力学分析，三线减张法鼻中隔粘膜下矫正术，主要是减张鼻中隔三条曲线。第一条张力曲线，方形软骨尾侧端与鼻小柱大翼软骨内侧脚之间，形成前位偏曲；第二条张力曲线，鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处，形成高位偏曲；第三条张力曲线，方形软骨与犁骨、上颌骨鼻嵴和腭骨鼻嵴交界处，形成后位偏曲以及形态各异的鼻嵴和距状突[2]。术中因2例因鼻中隔软骨段偏曲严重，分离同侧粘膜不小心分离穿破了对侧粘膜，术中用切除的骨质予以修补，术后复查穿孔处已愈合。因此在手术操作第一张力曲线减张时，去除2mm条形软骨时应在切口后1-2mm处切除，行第二张力减张时应在对侧筛骨垂直板后放置1cmx1cm的小纱条三块，以防咬除筛骨垂直板时引起鼻中隔穿孔。
传统的鼻中隔矫正术是在头灯额镜反光照明下进行，存在亮度低、视野窄，特别是鼻腔的中后段窥视困难，术中操作有一定的盲目性，由于术腔小器械大，需摸索操作，切除组织多，损伤大，特别是在分离鼻中隔双侧粘软骨膜时，因棘或嵴突的张力而破裂，黏膜撕裂，遗留穿孔；手术因切除方形软骨，破坏了鼻中隔支架，易引起术后鼻中隔软弱，随呼吸摆动；在西藏，农牧民患者较多，这些患者因长期在户外劳作由于日光照射的影响，鼻中隔中后段骨化程度及偏曲发生率较高，而在中后段手术操作时因窥视困难，容易容易造成上、下、后部矫正不彻底，导致手术失败。
鼻中隔在胚胎期由几块软骨组成。在骨化生长和发育过程中，若骨与软骨发育不均衡或骨与骨之间生长不均衡，则形成畸形或偏曲。昌都地处高原，高原缺氧及低温干燥日光辐射强度大等气候特点，鼻腔、中下鼻甲、鼻咽顶、后鼻孔上方粘膜血管扩张，鼻甲肥大，导致鼻塞，影响鼻腔通气功能[3]，病人张口呼吸，日久发生硬腭高拱，缩短鼻腔顶部与鼻腔底部的距离，使鼻中隔发育受限而发生鼻中隔偏曲，西藏鼻中隔偏曲发生率较高[4]。鼻内镜下三线减张法鼻中隔矫正术是在直视下手术，具有视野清晰、手术操作简单、时间短、损伤小，可避免手术器械对鼻腔黏膜的反复刺激，从而减少或避免鼻腔术后粘连及其他并发症的发生等优点;术中即可矫正鼻中隔，又能去除鼻窦炎、鼻息肉的病因或诱因，同时同期完成鼻息肉、鼻窦炎及下鼻甲手术。西藏许多地方交通不便，为了方便鼻中隔偏曲患者得到及时有效的治疗，三线减张法鼻中隔矫正术患者值得在临床中推广应用。
一台手术的完成，不仅需要灵巧的双手，还需要用心的感悟，完善每一个细节[5]。三线减张法鼻中隔矫正术虽然有很多优点，但并不适用于所有鼻中隔矫正术，对于鼻中隔软骨段偏斜，合并有软骨段歪鼻及鼻中隔软骨前下缘脱位者需行转门法手术。术者应在恪守外科原则的基础上灵活变通，在矫正偏曲的同时最大限度地保留组织及功能，减少创伤，减轻患者的痛苦。
参考文献
[1]、孙传兴．临床疾病诊断依据治愈好转标准，第2版．北京：人民军医出版社，1998，602．
[2]、韩德民、王彤.《三线减张法鼻中隔矫正术》，《中国医学文摘:耳鼻咽喉科学》2009.2，第24卷，103-104韩德民、周兵.《鼻内窥镜外科学》2000，141-142
[3]、陈建军、彭云生《鼻中隔及鼻腔其他疾病》《实用耳鼻喉科》第二版138
[4]、钟乃川.《高原病在耳鼻喉科的临床表现》，《实用高原医学》313
[5]、韩德民.耳鼻咽喉头颈外科学.北京：中华医学电子音像出版社，2007，53-63.