韩春姬
（解放军总医院100142）
【摘要】目的：观察叶酸、VitB12对有心血管病史的老年患者吸入N2O导致的术后高同型半胱氨酸血症的影响。方法：232例ASAII-III级、有心血管病史的老年患者，EF≥50%，麻醉前根据治疗组患者情况1:1配对相似对照组，麻醉后第2日，治疗组均予口服FA3次/天,VitB12500ug肌注,隔日1次，共4周；对照组则口服安慰剂及肌注等容生理盐水。结果：两组患者的一般情况及心血管情况比较无统计学差异；N2O干预前与干预后血浆半胱氨酸比较明显升高，且有统计学差异；叶酸、VitB12干预前后的血浆半胱氨酸比较明显降低；对照组在治疗期间的心血管疾病的发生率明显高于治疗组。结论：叶酸及VitB12明显改善N2O导致的急性高同型半胱氨酸血症，并减少期间的心血管疾病的发病风险。
【关键词】一氧化二氮；半胱氨酸；维生素；老年；心血管疾病；全麻
1背景
N2O作为一种常用的麻醉药，在过去150年里被广泛应用于数以亿计的患者中。N2O会增加术后恶心呕吐的风险，但是它是否会导致更严重的并发症我们不得而知。
2研究方法
2.1入选人群
入选患者：2013-2014年的患者，年龄≥55岁，男166例女166例，曾有心血管病史，心功能II-III级，EF≥50%，肝肾功能、血液常规及生化未见异常；将于全麻下行非心血管手术。因为一氧化二氮的使用会降低氧浓度，会影响术中的氧气供给，遂本研究剔除术中需要计划性给氧的患者比如——胸外科手术需要行单肺通气及有潜在换气功能障碍的患者。所有参与者均被告知及同意。
2.2麻醉方法及流程
患者均未术前用药，入室后心电、血压、血氧饱和度及BIS监测，静脉穿刺，静脉输入乳酸林格氏液以补充生理需要量，麻醉诱导以咪达唑仑0.02-0.04mg/kg,芬太尼20-40ug/kg,丙泊酚1-2mg/kg,罗库溴铵0.6-1.0mg/kg.麻醉诱导后行气管插管。维持用丙泊酚，瑞芬太尼静脉泵注，35%N2O吸入，并将术中BIS值维持在55-65以及血流动力学稳定，如果血流动力学不稳定者为了患者的安全，将退出本研究。麻醉医师常规预防性给予患者抗生素并注意保温，以防术中低体温。
2.3治疗方法
麻醉前根据治疗组患者情况1:1配对相似对照组，麻醉后第2日，治疗组均予口服FA3次/天,VitB12500ug肌注,隔日1次，共4周；对照组则口服安慰剂及肌注等容生理盐水。
2.4随访方案
根据治疗方案，将随访时间定于术后30天。结局心血管事件包括致命（致命性心梗及心律失常）及非致命性心血管事件（非致命性心梗，冠心病、心肌缺血、心律失常），高血压3级等。
3统计方法
采用SPSS12.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料方差齐时,两组间的差别采用配对t检验,麻醉、治疗前后的计量数据采用单因素方差分析，计数资料采用x2检验，,检验水准α=0.05。
4结果
4.1两组患者麻醉前一般情况及心血管情况的比较：根据治疗组的患者情况，我们就此将非一氧化二氮干预组与此进行了1:1配对，以下是两组患者在一般情况及心血管背景之间的数据比较，结果显示并未发现显著统计学差异，详见表1，表2。
注:*治疗组与对照组相比在高血压3级及非致命性心血管事件的发生上有明显的统计学差异，但是在致命性心血管事件发生方面比较无差异。
讨论
早在90年代Hcy就逐渐被认为是心脑血管疾病的一个新的、独立的致病因素，并在早期心血管疾病发病中更具意义。其正常参考值范围一般空腹血浆水平为5-15umol/L。血液中高半胱氨酸的升高有很多因素造成。其影响因素有维生素的缺乏、肾脏的损害、高半胱氨酸代谢先天缺陷；还有年龄和性别、环境饮食等因素。所以很多研究就此进行了较深入的研究。
本文的研究目的是想以FA及VitB12就N2O引起的急性高hcy进行治疗，以此来降低老年心血管疾病患者的手术风险，提高老年患者的无残存活率，提高生存质量。HOPE-2研究表明，FA组Hcy较安慰剂组降低约3.3umol／L，服用FA组卒中发病风险比安慰剂组显著降低(95％CI0.59-0.97)。还有研究发现高血压患者口服叶酸后血浆Hcy内皮素1降低，NO升高。提示FA可能是通过降低Hcy而改善高血压患者的血管内皮功能。
本研究结果与以上研究相符，发现应用FA、VitB12治疗4周后能有效地降低心血管疾病老年患者的术后心血管事件及Hcy水平，与Chia等刊研究结论相似。另外，因为甲硫氨酸合酶接触N2O数小时后会导致不可逆的失活，以致急性VitB12及FA缺乏。该缺乏会导致术后至少持续一周的血浆同型半胱氨酸浓度增加。正如之前显示，N2O麻醉后的急性高同型半胱氨酸血症与血流介导的肱动脉扩张导致的内皮功能损伤之间的联系，可能是一氧化氮导致围术期心肌缺血或心血管并发症的生物学原理。
在医疗及外科背景下，几个大型试验没有提及通过补充VitB12及FA的方法对减少血浆同型半胱氨酸浓度有利，从而能够减少心血管并发症的风险。无独有偶，另一大型的、无偏倚的、围术期的观察型研究也未提示N2O及心血管负反应之间有任何联系。
参考文献
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