（成都市公共卫生临床医疗中心超声科；四川成都610061）
【摘要】目的探讨超声在儿童早期骨关节结核诊断中的价值。方法选取2011年1月至2017年1月于我院确诊的40例骨关节结核儿童，回顾分析其超声诊断，并将超声诊断结果与病理诊断、MRI诊断结果进行对比。结果①超声诊断率90.00%与病理诊断95.00%、MRI诊断率90.00%比较差异无统计学意义（X2=0.1802,P>0.05）。②儿童骨关节结核关节腔积液超声表现为15例，占总患儿人数37.50%，滑膜增厚21例，占总患儿人数52.50%，骨质破坏及关节周围脓肿4例，占总患儿人数10.00%。3男性儿童显著多于女性儿童。主要临床表现为关节疼痛（85%）、关节肿胀（45%）和活动受限（55%）。结论①儿童早期骨关节结核的声像图表现具有一定特征性，超声检查结合临床病史、实验室检查及其他影像学检查有助于明确诊断。②超声具有无创、价廉、重复性强、无辐射等优点可作为检查儿童早期骨关节结核的首选辅助诊断方法。
【关键词】骨关节结核；儿童；超声
TheValuesofUltrasoundDiagnosisofChildren’sEarlyBoneandJointTuberculosis
LuoXiaoying1
（DepartmentofTuberculosis,PublicHealthClinicCentreOfChengdu,Chengdu,SichuanProvince,610061,China.）
【Abstract】ObjectiveToexplorethevalueofultrasounddiagnosisofchildren’searlyboneandjointtuberculosis.Methods40patientswithearlyboneandjointtuberculosiswereselectedfromourhospitalduringJan2011toJan2017.AretrospectiveanalysiswasusedtoanalyzethediagnosisperformancesofcolorDopplerultrasoundandcomparedthediagnosisresultswithpathologicaldiagnosisandMRIdiagnosis.Results①TheatypicalliverabscesspatientswerediagnosedbytheColorDopplerUltrasoundwas90.00%,pathologicaldiagnosis95.00%andMRI90.00%diagnosis,nosignificantdifference(P>0.05).②Thereare15casesofchildren’searlyboneandjointtuberculosiswitharthroedema(37.50%),21casesofthesynovialthickening(52.50%),4casesofthebonedestructionwiththejointaroundtheabscess(10.00%).③Boyspatientsaresignificantmorethangirls.Themainclinicalmanifestationsarethearthralgia(85%),thearthroncus(45%)andtheimmobility(55%).Conclusions①Theultrasonographyperformanceshavesomecharacteristicsforchildren’searlyboneandjointtuberculosis.Theultrasounddiagnosiscombinedwithclinicalhistory,laboratorytestsandotherimagingtests,whicharebettertoconfirmthediagnosis.②TheColorDopplerultrasoundisnoninvasive,inexpensive,repetitiveandradiationless,thatcanbetreatasthefirstchoicewhendiagnosingchildren’searlyboneandjointtuberculosis.
【Keywords】boneandjointtuberculosis;Children;TheColorDopplerultrasound
骨关节结核多发生在负重关节，以脊柱结核多见，其次为四肢负重关节，占肺外骨关节结核的30%[1]。儿童四肢关节结核起病隐匿，多继发于体内其他部位的结核杆菌感染，病程缓慢，临床症状较轻，全身中毒症状少见，不易引起患儿家长的重视，因患儿年龄较小，初诊临床症状表述不清，且国内儿童医院很少设立儿科结核专科[2]，往往发现较晚，可使患儿发生四肢畸形，降低患儿生活质量。尤其是早期，及时又合适的影像学检查是该病准确诊断的重要手段之一[3]。传统的影像学检查包括X线、CT和MRI，对儿童辐射剂量以及大型仪器检查强制镇静的限制，近年随着超声诊断技术的不断发展，超声检查在四肢关节结核，特别是伴有寒性脓肿的诊断中作用尤为突出，因此可作为检查儿童早期骨关节结核的首选辅助诊断方法。
1.资料与方法
1.1一般资料：选取2011年1月至2017年1月于我院确诊的40例骨关节结核儿童。40例患儿中男35例(87.50%)，女5例(12.50%)，男性患儿显著多于女性患儿。40例患儿年龄6个月-14岁，平均年龄（7.26+-4.04）。临床主要表现：40例患儿中，有局部疼痛34例（85%）、关节肿胀18例（45%）和活动受限22例（55%），偶有低热7例（17%）。本组病例伴有外伤史12例，同时伴有肺结核病史9例。受累关节共54个，其中以髋关节最多，为24例（44.44%），其次为膝关节19例（35.18%），肩关节5例（9.3%），踝关节4例（7.4%）足2例（3.7%）。
1.2使用仪器及方法
1.2.1仪器与方法：使用GELOGIQP6彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为5-12MHZ。先利用二维灰阶图像记录病变骨破坏的位置、范围、内部回声、周围软组织及关节受累情况再利用彩色多普勒观察病变的内部及周围血流情况，并将图片存入超声系统。
1.2.2统计学方法：应用SPSS12.0统计软件进行统计学分析，组间率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计意义。
2.结果
2.1超声表现：根据临床结核病超声诊断[4]将骨关节结核超声表现分为3类：①关节腔积液15例：表现为关节周围无回声区，大多透声较差，内可见均匀细密点状等回声或大小不等的团状、絮状高回声及带状高回声漂浮（图1）。②滑膜增厚21例：滑膜不规则增厚，呈不均匀低、等、高回声，内可见点状强回声。当肉芽组织增多，可呈结节状或不规则团状，与关节周围软组织分界不清（图2）。③骨质破坏及关节周围脓肿4例：表现为骨皮质连续性中断，骨质破坏区内较多斑片状及斑点状强回声。关节周围软组织增厚，结构不清，可见不规则无回声或低回声。（图3）。12例病灶内部及周边探及丰富血流信号，为动脉血流信号；22例病灶内部及周边探及少许血流信号；6例病灶内部及周边未探及血流信号。
3.讨论
骨关节结核绝大多继发于体内其他部位的结核，结核杆菌通过血源性播散到血供丰富的部位、负重大、活动多的关节滑膜内。脊柱结核发病最高，其次是四肢关节结核，好发于2---13岁儿童和青少年[5]。据文献报道,骨关节结核多发生于10岁以下的小儿,男性多于女性,本研究40例患儿,男性约占87.50%,与已有报道基本相符[1]。本研究40例中有肺结核病史9例，而绝大多数是正常，并不表现播散性病变多发征象，这是否提示小儿结核的播散与成人不同，有待研究[6]。本研究中还发现12例患儿伴有外伤史,所占比例达30%,均为外伤后关节疼痛就诊,外伤导致关节结核实属罕见[7],但有研究报道[8]外伤致软组织结核。在本组病例中外伤后就诊患儿所占比例较高，不排除外伤和关节结核的相关联系，有待进一步研究探讨。本组患儿临床症状轻，以局部关节疼痛，肿胀，活动受限为主要症状，此时经适当治疗，可恢复正常，不遗留任何痕迹。相当一部分实验室检查阴性和诊断性抗结核治疗无效的患儿需要依靠影像学检查出现典型表现时才能确诊，因此儿童早期骨关节结核的影像学诊断具有重要价值。
儿童骨与关节结核分为单纯性骨结核、单纯性滑膜结核和全关节结核，以骨结核多见。骨型和滑膜型结核属于早期结核，后期均可发展为全关节结核[9]。本组病例均为骨型和滑膜型结核，属于早期骨关节结核。本组40例患儿中：关节腔积液超声表现为15例，占总患儿人数37.50%，为滑膜充血、水肿、纤维素性渗出液；滑膜增厚21例，占总患儿人数52.50%，为滑膜纤维增生并形成结核性肉芽组织，可同时伴有纤维素性渗出液和干酪性坏死病变组织；骨质破坏及关节周围脓肿4例，占总患儿人数10.00%，骨关节结核多发生在干骺端，此区域毛细血管和局部组织学特点为结核杆菌的繁殖提供了适合的环境[10]。随着干骺端的不断生长，病灶逐渐延伸至骨干；当细菌和免疫反应产物在干骺端积聚形成“脓”，脓液穿过骨皮质形成周围脓肿。结核性脓肿为纤维素性物质和干酪性坏死病变组织，超声探查加压软组织可见骨质破坏区内部及周围液性暗区内有斑点状高回声漂浮。死骨为骨质破坏区后残留的碎屑状死骨。以往由于正常骨组织超声无法穿透，用于骨关节疾病诊断较少。近年随着超声诊断技术的不断发展，特别是伴有寒性脓肿的诊断中的作用尤为突出。同时超声可以显示X线难以显示的软骨结构，特别是骨化中心尚未出现的6个月以下的幼儿，同时可显示关节周围的软组织结构，评价关节的稳定性，对于保守或手术治疗及预后提供参考价值[11]，故超声随诊观察变化有重要意义。有关研究表明[12]，超声可准确清晰观察软骨关节的形态和病理特征，值得全面的普及和推广。
儿童骨关节结核在超声表现上需与以下疾病相鉴别[13]：类风湿性关节炎，本病常侵犯多个关节，以手指关节较早侵犯，很少灶性骨质破坏和死骨形成，多无关节周围脓肿及窦道形成。骨非特异性炎性病变，如急性骨髓炎。二者均可表现为关节腔积液、软组织肿胀或脓肿、骨膜增厚、死骨形成。二者早期不易鉴别，骨髓炎起病急，患者常伴有高热，受累关节红、肿、热、痛及功能障碍，关节腔穿刺液涂片可发现炎性改变。恶性骨肿瘤，如骨肉瘤。主要鉴别为骨结核中的死骨、骨肉瘤中的肿瘤骨在形态、大小、以及排列方式不同[14]
病理诊断是通过对器官组织结构和细胞病变特征观测从而诊断疾病，是较为客观和准确的判断。本次研究发现，超声诊断率90.00%与病理诊断95.00%相比没有显著性差异（P>0.05）。MRI具有良好的组织分辨率，对软组织分辨率高，能较好地显示患儿软骨、骨髓和干骺端骨质受损程度、范围，关节周围组织，滑膜等病变，并可通过不同序列成像区别积液成分的性质，因而并广泛应用在骨关节的诊断[15]。本次研究对比发现，超声诊断率与MRI诊断率没有显著差异（P>0.05）。因此，超声检查可用于儿童早期骨关节结核影像检查方法之一。
4结论
通过对儿童早期骨关节结核超声诊断与病理诊断、MRI诊断进行对照分析研究，证实了三者之间诊断符合率无差异性，因此超声检查可为儿童早期骨关节结核诊断及疗效评价的首选方法。尽管儿童早期骨关节结核超声声像图表现有一定特征性，无明显特异性，但可根据声像图特征，结合临床、实验室、影像学检查及重视短时间内超声复查有助于诊断；对于一时难以明确诊断的患儿，彩色多普勒超声容易检出病灶的位置、大小、内部回声及血流特点，可准确提供病灶位置的深度和范围，进行穿刺活检确诊。传统的影像学检查包括X线、CT和MRI，对儿童辐射剂量以及大型仪器检查强制镇静的限制，而超声检查在小儿患者无需镇静剂,早期儿童疾病的初筛查应用越来越广泛[16]。同时超声对儿童正常的关节解剖结构的骨骺、软骨、软组织形态结构显影良好，对少量的关节积液及寒性脓肿非常敏感，越来越多地被应用于临床儿童骨科。又因超声具有无创、价廉、重复性强、无辐射等优点，故可作为检查儿童早期骨关节结核的首选辅助诊断方法。
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