中国人民武装警察部队黑龙江省总队医院150076
【摘要】随着国家医改的进一步深入，政府多部委通过推进医保付费方式改革来调动公立医院加强内部管理的积极性，主动参与控制医疗费用的不合理增长，缓解老百姓“看病贵、看病难”的问题。从医疗和财务的角度，强调了医保付费方式改革、医保总量控制对医院的医疗服务质量、医院运营方面不同程度的影响。
【关键词】职工生育；保险；付费
【中图分类号】F842.6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）12-225-01
由于不同的医保付费方式会对医疗服务供方产生不同的激励和制约机制，定点医疗机构必须主动适应医保付费方式改革，以实现医疗与医保共赢的目标。我市职工生育保险付费政策做出调整，将生育医疗费用，按总额付费转变为定额付费，实施职工生育保险定点医疗机构费用人头包干结算标准?，促使医疗资源的有效利用和控制费用，缩短住院日，降低剖宫产率，减少医疗费用，提高生育保险质量，取得了良好的效果。
1.医疗质量持续改进
首先，从“按服务项目付费”和“按DRGs付费”的角度，提出对医疗质量持续改进的要求，试行手术分级管理评估系统。面对控制医保费用的国家医改政策，各科室要合理分配医疗资源，将以往的靠规模扩张的粗放式管理方式转变为精细化管理。最后，希望大家携手同心，转变观念，积极应对医保费用的风险。探讨产科临床路径实施过程中的质量控制，对提高医疗质量，降低医疗费用，缩短住院天数，促进医疗资源的合理利用，提高医院的竞争力，具有十分现实和重要意义[1]。
2.转换付费机制，规范医疗服务管理
付费方式是医保基金支出控制的闸门，改革医疗保险付费方式，建立医疗保险与医疗机构的风险分担机制，是实现医疗保险可持续的重要保障[2]。付费方式的改革，有利于从机制上控制医疗费用不合理上涨，规范医疗行为，制约不合理用药、治疗、检查，切实做到因病施治、合理治疗、合理检查、合理用药、提高服务质量，维护参保人员的基本医疗权利。付费方式改革要取得实效，关键是建立“两个机制”：一是医疗保险经办机构与医疗机构的谈判协商机制；二是风险分担机制。要通过改革和机制转换，充分调动医疗机构和医护人员参与改革和费用管理的积极性，促进医院加强内部管理、合理配置资源、提高医疗服务质量，实现医保基金使用效能和参保人员利益最大化。
3.付费方式改革提高社会化管理水平
相对社会保险，生育保险政策性较强、保障面窄、待遇较高及支付次数少、期限短的特点，做好社会化管理服务，提高信息化水平，加强对参保单位、参保人基础资料的管理，对生育津贴实行社会化发放，生育医疗费用由定点医疗机构直接结算，方便职工，提高社会化管理水平。
4.完善生育保险付费改革，建立有效监督考核机制[3]
医院要建立各项管理制度，对职工生育过程中出现的不合理用药、检查等现象，按照“责任到人、处理到科”的责任追究原则，与科室和个人的考核直接挂钩。医保办统计汇总生育保险孕产妇的各种费用，并将统计报表反馈产科，通过对检查、治疗、用药等监控，缩短平均住院日，降低自理与自付费用，是减轻患者经济负担、降低个人支付比例的重要途径；对生育保险分娩实施全程监控，防止医生过度消费，杜绝能顺产分娩的绝不剖宫产而浪费资源，从而有效遏制生育费用的不合理增长，合理、有效的使用生育保险基金，防止生育费用超支。
随着社会的发展和医疗水平的提高，生育费用普遍上涨较快，如何更有效地应用生育保险基金，合理分配生育资源迫在眉睫，因此需要不断完善医疗保障制度，确保生育保险制度运行，实现生育保险可持续发展。
5.医疗负担将进一步减轻
医疗保障类民生实事“含金量”很高，今年将新建职工大病保险、职工长期护理保险、农村贫困失能老年人医疗护理三项保障制度，进一步减轻医疗负担。据了解，实行职工大病保险后，参保职工享受基本医保和大病报销后，个人累计负担超过一定数额的部分，由大病保险基金再给予“二次补偿”；职工长期护理保险将对完全失去自理能力和部分失去自理能力的参保职工，按规定报销一定比例的医护费用。
6.参加生育保险的职工享受哪些待遇
生育保险待遇主要包括四个方面：一是产前检查费，是生孩子之前每个月进行检查的费用。二是生育医疗费，主要是分娩时发生的费用。三是生育津贴，是职工因生育而离开工作岗位期间，给予的生活费用。四是计划生育手术费（含计划生育手术并发症医疗费）。
生育津贴是根据生育当月缴费基数除以30.4再乘以享受津贴的天数计算出来的（生育津贴=生育当月缴费基数&pide;30.4×享受津贴天数）。生育期间，用人单位应当按月发放工资，产假后，由用人单位向所在区县社保分中心申领生育津贴。申领的生育津贴不是全部支付给女职工本人，因为单位已经支付了产假期间的基本工资，因此生育津贴将支付给单位。如生育津贴高于工资，单位应当将高出部分的“差额”足额发放给职工本人。
7.讨论
根据上级统一部署，哈尔滨市将适时启动生育保险与医疗保险合并实施，也就是说，生育保险与医疗保险今年将合并，实现统一收费、统一支出。而随着公立医院改革的推进，医保付费方式也将在今年实时跟进，重点在调整完善不同级别医疗卫生机构的医保差异化支付政策方面进行改革，提高基金的使用效益。另外，按照省里的统一要求，新转企改制事业单位人员全部参加职工养老保险。机关事业单位养老保险改革将重点解决编外人员养老保险划转、改革前已退休职工待遇项目进统筹、改革后退休人员临时待遇核定和发放等问题。
参考文献
[1]杜绍敏，翟云起，等.实施临床路径的思考与展望[J]、当代医学，2009,15（1）：22-23.
[2]姚宏，事关医改全局的两件大事——推进门诊统筹和付费方式改革的基本思路[J]。中国医疗保险2011.7.总第34期12-14.
[3]杭晓娟.社区卫生服务改革中存在的问题及对策初探[J].社区医学杂志,2012年22期
[4]黄琦.DRGs与我国医疗保险付费方式改革的探讨[J].中国医院管理,2000年11期
[5]李旺珍.“五保合一”社会保险制度改革的问题与对策[J].咸宁学院学报,2011年09期
[6]社会保障ABC(12)生育保险[J].中国社会保障,1999年09期