黑龙江省林口县妇幼保健院黑龙江牡丹江157600
【摘要】目的探究肥厚型梗阻性心肌病的药物治疗进展。方法就肥厚型梗阻性心肌病患者的临床症状及检查结果，对其致病因素进行分析，制定治疗方案。结论药物治疗肥厚型梗阻性心肌病临床取得一定效果，值得进一步推广，促进患者早日康复。
【关键词】心内科；治疗；临床
引言
肥厚型心肌病（HCM）是以心肌非对称性向心性肥厚、心室腔变小、左心室舒张期充盈受限、室壁顺应性下降为基本特征的一种常染色体显性遗传性疾病，主要由编码心肌肌小节蛋白的基因突变引发。发病率约l／500，是导致青少年猝死的最常见原因HCM根据左室流出道（LVOT）有无梗阻可分为非梗阻性与梗阻性；有一部分肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）患者的LVOT梗阻仅在前、后负荷以及心肌收缩力发生改变时出现，而在静息状态不出现梗阻，我们称这为动力性梗阻（dynamicobSTruction）。按照梗阻发生的部位，可将HOCM分为①二尖瓣水平梗阻；②左心室中部梗阻；③心尖部梗阻；④右室流出道梗阻。
1HOCM的治疗原则
为减轻LVOT梗阻，弛缓肥厚心肌，减慢心率，抗心律失常。药物治疗仍是目前肥厚型心肌病的主要治疗方法。对药物治疗无效[1]，且LVOT梗阻较重的HOCM患者，可考虑室间隔部分切除术、室间隔化学消融术、双腔起搏器植入等。另外，植入ICD是预防猝死的有效措施。现主要介绍治疗HOCM的主要药物及其进展。
2β阻滞剂
β阻滞剂是治疗HCM或者HOCM的一线药物。在初始用药时有效率可达60％～80％，可明冠改善心绞痛、呼吸困难、先兆晕厥等症状。可预防激发状态下流出道梗阻的加重，但对静息状态下流出道压差影响不大其原因可能是在激发状态下，β阻滞剂更能抑制交感神经的兴奋性。
其主要机制是减慢心率和降低心肌收缩力：①减慢心率，使舒张期延长，心室被动充盈时间延长，肺淤血减轻；②心室被动充盈时间延长，也使得LVOT增宽，室间隔与二尖瓣距离增加，减轻收缩期二尖瓣的前向运动；③舒张期延长，还使得心肌有效灌注时间延长，同时心肌收缩力减弱使得心肌耗氧量减少，从而减轻心绞痛；④左室收缩期压力减弱，可以减小流出道压差；⑤本身还具有抗心律失常作用[2]。
尚无证据证明β阻滞剂能够预防HOCM的猝死，但0STman。Smith等。5研究发现大剂量的β阻滞剂[普萘洛尔5～23mg／（kg•d）]可降低青少年HCM患者的死亡危险度。使用β阻滞剂通常以小剂量开始，再根据心室率、流出道压差水平逐渐调整到最大耐受剂。有必要强调的是，使用β阻滞剂的目标心率一般应控制在60次／min左右，在无明显不良反应情况下应坚持长期甚至终身服药，须避免突然停药。
3钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂是β阻滞剂治疗HOCM的替代选择，其中又以维拉帕米为主。若β阻滞剂治疗无效或不能耐受时，改用维拉帕米通常能够较好的缓解症状（实际上β阻滞剂与维拉帕米孰先使用并不是很重要）。维拉帕米缓解症状的机制是：阻断心肌细胞钙离子通道，降低心肌收缩力、改善心室舒张功能。相对于索他洛尔，维拉帕米能够明显的降低静息状态即存在的LVOT压力阶差。以胸痛为主要症状的HOCM，也建议使用维拉帕米，这可能与维拉帕米能够扩张冠状动脉有关。合并哮喘时首先维拉帕米。另有部分患者使用维拉帕米后症状的改善，是由于停用β阻滞剂后相应的不良反应减轻的缘故。由于钙通道阻滞剂的扩血管作用，具有严重肺动脉高压或者重度LVOT梗阻的患者，在使用该药物初期可能会发生包括猝死在内的严重不良反应[3]；如必须使用，应在用药初期进行住院观察。故有学者建议HOCM患者不宜使用维拉帕米。
4β阻滞剂合用维拉帕米
β阻滞剂与维拉帕米合用时，由于二者负性肌力的协同作用，可能会抵制心肌收缩并引起严重的窦性心动过缓及房室传导阻滞；此外维拉帕米还可能通过影响β阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔）的肝内代谢酶，使其血药浓度增高，故一般不推荐二者联合应用于HOCM。
5丙吡胺
对于不能耐受β阻滞剂或维拉帕米的患者，可以使用丙吡胺。丙吡胺是一种具有较强负性肌力作用的Ⅰa类抗心律失常药物。治疗LVOT压力阶差效果或优于阻滞剂，其机制是：减弱心肌收缩力，提高周围血管阻力，对于HOCM并发的心律失常亦有治疗作用。Sherid等对ll8例服用丙吡胺治疗的HOCM患者进行了（3．2±1．6）年的疗效与安全性评价，结果显示：78名（66％）患者的LVOT压力阶差从（75±22）mmHg（1mmHg=0．1333kPa）下降到（40±54）mmHg，心功能（NYHA分级）由（2．3±0．7）级恢复到（1．7±0．6）级。单独使用时丙吡胺致心律失常作用较小。故Sherrid建议，对HOCM患者在考虑侵人性治疗之前应先尝试丙吡胺治疗。丙吡胺可缩短房室传导时间，在合并心房颤动时应与小剂量Ⅰ阻滞剂合用。使用此药物时应检测QT间期是否延长。其抗胆碱作用较强，可引起口干、眼干、尿潴留。其较强的负性肌力作用，可能会使HOCM患者心输出量下降，在合并心力衰竭时应慎用。
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