朱秋娟
（杭州市第三人民医院浙江杭州310009）
【摘要】20世纪70年代末以来，国内外在伤口愈合方面提出了许多新的概念和治疗方法，新型保湿敷料不断进入医疗市场，提出了湿性愈合的新理念。术后切口脂肪液化，造口并发症是临床常见但护理起来又非常棘手的问题，2014年10月我院伤口造口护理小组介入了l例结肠癌术后切口脂肪液化伴回肠造口并发症的护理，根据伤口评估情况，经过清创、处理感染、湿性平衡，造口周围皮肤护理等干预，配合全身综合治疗，取得满意效果，现报告如下。
【关键词】脂肪液化；回肠造口；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）11-0209-02
1.病例简介
患者，男，84岁，冠心病2年，Ⅱ型糖尿病10年余，因肠镜检查发现结肠腺癌半月入院，半月前无明显诱因出现血便，为暗红色，量不多，遂就诊于我院门诊行肠镜检查提示：降结肠距肛50cm可见不规则肿块，环绕肠腔全周，致肠腔狭窄，质地硬，镜身无法通过。病理提示：（降结肠）腺癌。发病以来自诉排便习惯改变，大便2～5天/次，排便费力，多腹泻药排便，为求进一步治疗，2014年9月22日门诊拟“结肠肿物”收住入院。查体：神清，腹股沟淋巴结未及肿块，左侧腹部可及一包块，约4×4cm，质硬，较固定，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。肛检：进指7cm无明显肿块，指套未见血迹。9月30日在全麻下行结肠腺癌切除术，10月06日在全麻下行开腹探查、腹腔冲洗、回肠末端造口术。手术后腹部可见长20cm切口，周围红肿，脐上可见3×2.5cm大小，5cm深创面，渗液较多，脂肪液化，周围可见潜行，换药时疼痛明显，评分5分。回肠造口突出腹壁2cm，直径3cm，3点、9点分别可见0.5×0.5cm大小造口黏膜分离，换袋时感疼痛，评分5分。遵医嘱予全身抗炎、营养支持治疗，请伤口造口专科门诊会诊。治疗3周后，腹部切口红肿消退，创面基底呈红色，有新鲜肉芽组织生长，创面边缘可见上皮增殖爬行，渗液少量，无异味，伤口疼痛评分1～2分。回肠造口黏膜分离处已愈合，换袋时无疼痛。
2.护理
2.1创面评估与护理
每次伤口换药时对创面大小、深度、基底的颜色、渗液、伤口边缘及周围组织、疼痛、有无潜行、窦道等进行充分评估，根据评估结果选择合适的处理方法、敷料。判断该患者，(1)腹部创面为脂肪液化，需去除液化组织，加强换药，促进伤口肉芽组织生长后才能愈合。（2）回肠造口处造口黏膜分离，需改变换袋方式，治疗造口周围皮肤并发症，减轻患者疼痛，有效收集粪便。
2.1.1腹部切口护理为避免腹部切口污染，同时进行腹部切口换药和更换造口袋，应先予切口换药，遵循无菌操作原则，保护切口免受污染，予密封性敷料保护，然后再行造口袋更换。减轻腹部切口及造口周围的张力。潜行创面用5%聚维酮碘纱条消毒，等渗盐水冲洗伤口，无菌纱布轻轻擦干，将高渗盐敷料按创面大小用无菌剪刀修剪后覆盖在创面上，潜行处进行填塞，外层加用纱布敷料包扎，为伤口提供一个湿润的环境，减少细菌侵入，快速大量吸收渗液，减少皮肤浸渍。本例患者黄色创面清创处理2d后用上述方法根据创面渗液量每周换药2～3次，抗感染治疗1周后，脐上创面范围缩小至2×2cm，潜行2cm，基底呈红色，可见新鲜肉芽组织生长，边缘可见上皮增殖爬行，渗液少量，无异味，伤口疼痛评分1-2分。
2.1.2造口护理（1）术后注意观察造口情况及外置肠管与皮肤附着是否正常。（2）表浅皮肤黏膜分离，切口浅小，用生理盐水清洗，无菌纱布擦干，局部使用藻酸盐敷料，外周将超薄水胶体敷料裁剪成两个椭圆形状，覆盖在黏膜分离处，局部外用造口粉，再粘贴一件式增强型造口袋。(3)造口袋的粘贴。注意造口底板剪裁时，底盘开口修剪为偏心圆形，粘贴时避开腹部切口，大小比突出的肠乳头大1-2mm，从下往上贴，要能够遮盖皮肤黏膜分离处，避免肠排泄物污染切口。
(4)造口袋透明便于观察，根据切口渗液及造口袋的粘贴情况更换敷料及造口袋底板。本例患者造口袋每周更换2次，造口周围皮肤黏膜分离处护理一周后，改为两件式造口袋，有效收集粪便，造口周围皮肤使用造口粉及液体敷料，患者换袋时疼痛评分1～2分。
2.2心理护理
告知患者，腹部手术后切口发生脂肪液化是外科常见并发症，该患者肥胖、糖尿病是发生脂肪液化的最主要因素，通过换药，有效控制血糖能够有效改善伤口愈后。造口周围皮肤黏膜分离是肠造口术后的并发症之一，如果得到及时、恰当的处理，将很快愈合。
2.3全身营养支持
患者有冠心病、糖尿病病史，术后长时间卧床，术后检验显示血白蛋白30.4g/L,空腹血糖7.53mmol/L,血糖的升高可减少蛋白质的合成，分解增多和细胞代谢异常，降低伤口处纤维细胞功能，上皮增生时胶原沉积减少，伤口的扩张强度不足，延迟伤口愈合。遵医嘱给予人血白蛋白、维生素、氨基酸等支持治疗。3周后患者血白蛋白42g/L,空腹血糖为6.4mmol/L。
3.小结
切口脂肪液化，造口皮肤黏膜分离，在临床上时有发生。本例患者运用了湿性愈合理论，使用了高渗盐敷料，该敷料能在吸收伤口渗液后，保持湿润环境，使伤口中坏死组织容易去除。使用了藻酸盐敷料、水胶体敷料、造口粉，底盘偏心圆式修剪，增强型造口袋，以便于吸收造口渗出物，促进创面肉芽生长，保持造口周围皮肤干爽，从而减少对黏膜分离的刺激，有效收集粪水，减少疼痛。对影响伤口愈合的全身因素，包括营养、心理等进行充分的评估和护理，减少伤口感染的风险。
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