新疆伊犁哈萨克自治州新华医院消毒供应中心835000
【摘要】目的探讨消毒供应中心湿包产生的风险防范及控制措施。方法消毒供应中心常见湿包现象，及发生率、影响因素及管理措施.提出针对湿包问题和随着医疗器材的不断更新，跟进和完善管理制度，以避免湿包，保证消毒灭菌质量。结果实施后清洗消毒灭菌、灭菌物品储存以及湿包发生率均低于风险管理实施前，且风险事件发生率仅有0.63%，明显低于实施前的5.38%，差异对比具有显著性，P＜0.05。结论实施风险防范措施，加强环节质量控制，可有效减少消毒供应中心湿包的产生，降低风险事件发生率，确保医疗安全，从而为临床提供更加安全、可靠的后续服务。
【关键词】消毒供应中心；湿包；风险防范；护理安全
压力蒸汽灭菌是最经济、最可靠的灭菌方式。因其介质是蒸汽，故湿包是压力灭菌时常会出现的状况。对于湿包，《中华人民共和国卫生行业标准：医院消毒供应中心第二部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》310.2-2016中3.14是这样定义[1]：湿包（wetpack）:经灭菌和冷却后，肉眼可见包内/包外存在潮湿、水珠等现象的灭菌包。这是对形状的描述。
同时，在GB8599-2008《大型蒸汽灭菌器技术要求自动控制型》有关于蒸汽灭菌后负载干燥度量的界定[2]：①小负载时织物干燥度质量增加应不超过1%；②满负载时织物干燥度质量增加应不超过1%；③金属负载时干燥度质量增加应不超过0.5%。超过上述规定的均为湿包。本文旨在分析消毒供应中心湿包产生的风险防范及控制措施，报道如下:
1资料与方法
1.1一般资料
我院是一所集医疗预防、教学、科研、康复保健为一体的综合性三级甲等医院和爱婴医院,系州级基本医院保险和工伤康复定点医院.
现有开放床位850张，医院职工1300多人，具有中高级专业技术人员400余人。于2008年03月投入新建成消毒供应室的使用，2016年5月通过省专家组对“三甲”综合医院消毒供应室的评审。现有净化空调系统，全自动清洗消毒器2台，高压蒸汽灭菌器3台，台式超声波清洗机2台，3M高温高压快速生物检测器1台，国产电热恒温干燥箱1台，高压水枪、气枪各2支，热力医用封口机2台，医用干燥柜2台,带光源放大镜2台。分别抽取2018年1月-2018年9月与2018年10月-2019年6月风险防范措施实施前后物品样品各900件，护理人员各20名。
1.2方法
1.2.1湿包的原因--5M1E分析法
（1）人（Man）：管理的重点，人的性格决定做事方式。技能问题、培训不够、态度及责任心、对工作重要性认识的程度，操作方法、流程掌握程度，不认真执行流程、规程；有无因工作简单重复而产生厌烦情绪；
（2）机(Machine)：灭菌器使用、检查保养，使用安全检查，轻微、不易发现的，如电磁阀坏/异物时，门封圈变形，BD测试、生物监测、包内指示卡及包外胶带等显示正常，只有在对压力灭菌器进行测漏试验时结果高于出厂的设置1.5毫米汞柱。
（3）料（Material）：包装材料：是不是符合行业标准，无纺布、硬质容器、纸塑包装发生湿包的频次高于传统棉布。灭菌介质---蒸汽含水量过多。被包装物的形状--管腔器械干燥度差。
（4）法(Method)：作业标准、操作规程清晰有没有特别注明或图例装载方式：装载量超过灭菌器容积的95%、特别是敷料包过多拥挤、硬质容器直接堆放没有用吸水材料、纸塑包装；灭菌后冷却区近距离处有回风口及送风口，冷却时间不够，卸载在不吸热的台面上，致气流受限[1]；包装：特别是体量及重量都较大的骨科及外来器械灭菌后出现湿包的几率高于一般手术器械包装。
（5）环(Environment)：卸载环境温度、湿度如何控制、情况如何，有没有能时刻监测，冷却的空间是否足够，冷却载体的性质等。
（6）测(Measurement)：评判湿包的标准，不是孤立存在，是相辅相成的。
1.2.2控制措施
（1）P(计划阶段)：第一步分析现状，找出存在的质量问题：2014年5月，全院所有再生医疗器械由消毒供应中心集中处理，尤其加强了租借器械及植入物的管理。2018年3月5-7号日间接到手术室电话：打开使用前发现敷料包和租借器械包是湿包，2018年8月8、9日也有过类似情况，追问消毒员在上述时段卸载时有湿包的情况，因只是个别现象，未引起重视，也未汇报。召开质控小组和消毒员会议针对此问题进行分析讨论[3]。第二步分析原因和影响因素：①人员：消毒员对湿包的情况未引起重视；专科培训未将湿包的处理作为重点内容；个别人员工作严谨性不够，凭印象做事，未认真查看灭菌后每个包有无水渍的情况；②包装和装载：敷料包体积过大，包装过紧；器械包超重，特别是租借器械大、重，灭菌时在器械表面形成较多的冷凝水，致在后续的干燥过程中不能全部排除；租借器械灭菌盒的问题：灭菌盒存有设计缺陷，虽然包装盒的四周有通气孔，但边缘较少有孔，在灭菌时，不管是将器械包竖放还是平放，都容易导致冷凝水积聚在局部不能有效排除；器皿间未放吸水巾；装载时包与包之间未留有足够的空隙；③灭菌器：单向排气阀有异物阻塞或损坏；密封性能差，虽然各类监测包括BD试验均合格，但灭菌后易致湿包；测漏试验值大于1.5mmHg。④流程：手术量大，各类包周转快，有时出现“等米下锅”的情况，灭菌后的包未待充分冷却就被直接送入洁梯；蒸汽过湿，灭菌前未将蒸汽管道内的冷凝水排干净；干燥时间不够[4]。第三步找出主要的影响因素：①干燥时间不够；②灭菌器单向排气阀损坏或阻塞；③测漏试验大于1.5毫米汞柱；④包装、装载欠规范；⑤周转快，冷却不充分。第四步制定改善质量的措施，提出行动计划，并预计效果；措施：（1）与设备科工程师联系，将敷料及租借器械的灭菌干燥时间分别调至10-15分钟；（2）设备工程师到场检查维修，更换单向排气阀；（3）每月一次的测漏试验调整为每周一次；（4）将大的手术敷料包改成小包装、租借器械包一个分成2个包装；对消毒员进行消毒技术规范的再培训，正确装载，使他们充分认识到湿包的危害；(5)与手术部沟通，适当增加敷料包的周转数量。
（2）D（实施阶段）：8月14日设备工程师到现场调节灭菌干燥时间；8月14日设备工程师到场检修S1~S3排气单向阀的情况，发现S2、S3单向阀已出现缺损（出现湿包的锅），予以更换；测漏试验改为每周二进行，形成常规化。将开腹包等改成两个包装，并将外包布采用信封式包装法；外来器械大包一个改成两个包装；新敷料于8月28日到位。
（3）C（检查阶段）：每天检查灭菌后各个包的情况：消毒员按照正确的程序进行灭菌；敷料包及器械包包装符合要求；测漏试验每周进行一次，发现有数值高于1.5毫米汞柱，停机报修；询问消毒员对湿包造成的后果理解。
（4）A（处理阶段）：总结经验：①通过对引起湿包的原因进行分析，全科人员尤其是消毒员对灭菌后物品的质量要求有了进一步的理解和认识，能主动的分析导致湿包的相关因素，正确进行灭菌操作，灭菌后认真查看每个包的情况，安全意识明显加强。②每周一次进行测漏试验，每天进行设备使用前的安全检查，杜绝了安全隐患，提高了灭菌合格率。③手术室能很好地配合消毒供应中心的相关工作，使周转中的物品留有一定的余量。提出尚未解决的问题：手术量日益增多，虽增加了敷料和器械的基数，但仍有时不够使用，来不及周转，灭菌后物品未经充分冷却就直接送入洁梯，容易形成湿包（外干内湿）的情况。
1.3观察指标
随机抽查管理前后消毒供应中心清洗消毒灭菌、灭菌物品储存、湿包等一系列流程中不符合标准的物品件数，以及风险事件发生率。
1.4统计学处理
采用SPSS18.0统计软件，计量资料用±s表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
实施后清洗消毒灭菌、灭菌物品储存以及湿包发生率均低于风险管理实施前，且风险事件发生率仅有0.63%，明显低于实施前的5.38%，差异对比具有显著性，P＜0.05，详情见表1。
3讨论
消毒供应中心是院感控制的重点科室，是向全院提供各种无菌器材及敷料的重要科室，也是医院整体的心脏部位，该科室工作质量高低直接关系到其他科室医疗护理工作质量及临床患者生命安全。同时消毒供应中心也是病原微生物集中率最高处，存在多种不安全风险因素，极易成为医源性感染媒介。因此，加强质量管理，严格控制医院感染是目前首当其冲的一项举措。分析湿包的机理主要有[5]：（1）含有比正常状态下较多的水分；（2）温度较高的潮湿空气遇到温度较低而又不光滑的物质时，易产生冷凝水；（3）金属的导热性好，散热性也好。硬质容器从出锅在短时间内将自身的热量通过反传递给环境中，而内部器械散热相对较慢，故在硬质容器四壁会看到细小水珠。针对以上原因可制定出相应对策[6]：（1）定期进行灭菌器的泄漏测试，将数值与出厂标定比较，高于标定值即停止使用，维修后再进行测漏试验，能有效地防止湿包的发生。（2）无纺布和硬质容器均有很好的阻菌性，同样散热性相比传统棉布要差，湿包中占60-70%，灭菌篮筐和硬质容器内增加吸水材料--阻止散热，垫以吸水巾或棉布治疗巾，有效降低了无纺布和硬质容器包装所致的湿包；（3）分开包装；（4）负载过于密集--小包装放入灭菌框，正确的装载，敷料包、纸塑包装竖放、容器开口朝下不平放的湿包率低于56%。（5）直接放在专用篮筐架上进行冷却，增加气体流动，减少冷凝水的生成。（6）纸塑包装纸面朝一个方向竖放，灭菌时用灭菌篮筐，装的不要过紧。（7）缩小温差—灭菌完毕，将卸载门先开一条缝隙冷却15-20分钟，并适当调高环境温度。（8）无纺布包装内可以搭配一个棉布包布以增加吸水性并降低湿包率。（9）压力蒸汽灭菌器密闭性能差：电磁阀启闭性能差或有杂质、密封圈老化等。
综上所述，将风险防范控制措施应用于消毒供应中心内，完善操作规范、工作流程及环节质量标准，强化清洗，检查包装，严格把关质量运行过程、质量监控，以及无菌医疗物品储存、发放各环节质量管理，提高控制医院感染意识，以达到有效控制湿包及医院感染的目的，提高医疗护理安全。
参考文献
[1]何惠燕,徐凤琴,李丽娇等.风险管理在消毒供应中心处理外来医疗器械中的应用[J].中华医院感染学杂志,2011,21(21):4552-4553.
[2]王晓楠,周微,靳松等.消毒供应中心/室医院感染控制重点及研究现状[J].护士进修杂志,2016,31(14):1274-1277.
[3]刘卫平,焦月英,邢慧敏等.内蒙古自治区156所医院消毒供应中心现状调查[J].中华老年多器官疾病杂志,2016,15(9):665-668.
[4]张金凤,吴湘玉,王建宁等.基于灾害脆弱性分析医院消毒供应中心风险管理研究[J].中国消毒学杂志,2016,33(7):672-675.
[5]温永芬,曾德春.消毒供应中心常见湿包的原因及综合改进措施[J].医疗装备,2016,29(18):116-117.
[6]马丽,吴红梅,王翠兰等.失效模式与效应分析在消毒供应中心湿包控制中的应用[J].当代护士（中旬刊）,2018,25(7):104-105.
姓名孙德秀科室：消毒供应中心工作单位新疆伊犁州新华医院消毒供应中邮寄地址：河北省衡水市大庆路与榕花街交叉口宏伟写字楼415.刘燕收邮编：053200电话：15354182012