邻水县人民医院杨莉魏华兵李善英（638500）
罗哌卡因是单一对映结构体长效酰胺类局麻药，其作用机制与其它局麻药相同，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导。对运动神经的阻滞作用与药物浓度有关，浓度为0.2%对感觉神经阻滞较好，但几乎无运动神经阻滞作用；0.75%则产生较好的运动神经阻滞作用[1]。甲磺酸罗哌卡因引起人体中枢神经系统症状的血药浓度为1-2mg/L，也有研究认为其浓度是０．５～３．２ｍｇ／Ｌ[2]。Ｐｌｏｗｍａｎ等报道１例患者不慎血管内注入２０ｍｇ罗哌卡因，引起惊厥，４０分钟后血药浓度１．４ｍｇ／Ｌ。我科室发现一例，现将病例报道如下：
1病例介绍
患者男性，8岁，ASA分级Ⅰ级，体重30KG。术前诊断左胫腓骨骨折，拟行左胫腓骨切开复位内固定术，入手术室后建立静脉通路，监测无创血压、脉搏、心电图、脉搏血氧饱和度。BP128/70mmHg，Ｐ77次/分，SPO298％。，右侧卧位下取L2-3间隙行连续硬膜外麻醉穿刺，顺利，向头置管3cm，回吸无血，给试验量罗哌卡因3ml，5分钟后，无脊麻征象，麻醉平面满意，继以0.75%罗哌卡因6ml全量给入。患者无不适主诉，生命体征平稳。给药后3分钟，患者突然大叫一声，随即全身肌肉抽搐，呼吸困难，立即面罩吸氧，人工控制呼吸，并给予咪唑安定1mg，发作持续约45－60秒后缓解，患者意识恢复，并对惊厥发作无记忆。在确认患者清醒，并征得家属同意后，手术继续进行。麻醉平面、效果满意，直至术终，惊厥未再发生，术后随访追溯病史，患者无癫痫史，术后随访患者未遗留任何后遗症或并发症。
2病例分析
2.1发病时间，患者没有明显的前期症状，入室后没有明显的硬膜外麻醉禁忌症，在给予追加量的时候出现了惊厥。持续几十秒后缓解。
2.2主要症状，患者突然大叫一声，随即全身肌肉抽搐，呼吸困难，立即面罩吸氧，人工控制呼吸，并给予咪唑安定1mg，发作持续约45－60秒后缓解，患者意识恢复，并对惊厥发作无记忆[2]。
2.3主要体征，患者发作时血压下降为80/40mmHg，血氧饱和度下降为85%，肌肉抽搐，皮肤潮湿，心电图显示为室性早搏，实验室检查表现为酸中毒。
2.4护理难点，症状发现的及时性，确认是局麻药中毒后应立即配合麻醉医师确保患者呼吸和循环的稳定，因为药物代谢的时间不一样所以症状消失的时间也不一样。在患者药物代谢的时间里确保患者不能发生护理意外事故。
3护理
3.1病情观察，严密观察病人的血压，血氧饱和度，连续进行心电监护，实时监测动脉血气，注意患者的意识，建立静脉通道，积极配合麻师给与治疗。立即将患者平卧、头偏向一侧，解开衣领扣带，同时协助麻师处理病情。将缠有纱布的压舌板放入上下臼齿之间，以防舌咬伤并便于擦拭及抽吸口腔及气道内分泌物。保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及分泌物，以防发生窒息。给氧吸入、备齐急救药品，配合医生实施抢救[3]。因抽风而憋气时可刺激人中、合谷、百会、内关穴等。遵医嘱给予安定或咪达唑伦每次0.2～0.3mg/kg，一次最大量不超过10mg静脉缓注或肌注（注射后1～3min发挥作用），必要时20min重复一次。
3.2基础护理，注意安全，防止坠床及碰伤，减少一切不必要的操作及刺激。伴有高热者，应采取药物降温及物理降温。严密观察生命体征、神志及瞳孔变化。参加抢救的人员应注意密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好各项记录，并认真做好与家属的沟通，安慰等心理护理工作。及时准确的记录抢救过程。
3.3抗惊厥护理，立即将患者平卧、头偏向一侧，解开衣领扣带，同时协助麻师处理病情。将缠有纱布的压舌板放入上下臼齿之间，保持呼吸道通畅，及时吸出呕吐物及分泌物。给氧、备齐急救药品，配合医生实施抢救。因抽风而憋气时可刺激人中、合谷、百会、内关穴等。遵医嘱给予安定或者咪达唑伦每次0.2～0.3mg/kg，一次最大量不超过10mg静脉缓注或肌注，必要时20min重复一次。
4讨论
罗哌卡因引起人体中枢神经系统症状的血药浓度为1-2mg/L，也有研究认为其浓度是0.5-3.2mg/L。Plowman等报道１例患者不慎血管内注入20mg罗哌卡因，引起惊厥，40分钟后血药浓度1.4mg/L。罗哌卡因是单一对映结构体长效酰胺类局麻药，其作用机制与其它局麻药相同，通过抑制神经细胞钠离子通道，阻断神经兴奋与传导。对运动神经的阻滞作用与药物浓度有关，浓度为0.2%对感觉神经阻滞较好，但几乎无运动神经阻滞作用；0.75%则产生较好的运动神经阻滞作用。使用相同浓度的罗哌卡因和布比卡因，前者对运动神经的阻滞程度低，持续时间也短。罗哌卡因对中枢神经系统有抑制和兴奋双相作用,对心血管系统具有毒性作用。罗哌卡因的中枢神经系统和心脏毒性均比布比卡因低。罗哌卡因注入人体后，在注射部位按浓度梯度以弥散方式被神经组织摄取，穿透神经细胞膜，阻断神经兴奋与传导。硬膜外注射后，罗哌卡因的吸收呈双相性，其快相和慢相半衰期分别为14分钟和4小时。对该患者可能引起局麻药中毒，但由于缺乏检测条件，没有对患者做血药浓度测定。局麻药物的毒性反应主要表现在中枢神经系统和心血管系统方面。中枢神经系统和心血管系统对局麻药更敏感，产生中枢神经系统症状的药量和血药浓度低于引起心血管症状药量和血药浓度。本例患者抽搐发作时心血管系统的反应仅表现为心动过速和血压升高，并未见心率减慢、传导阻滞和血压下降等严重心血管系统抑制症状，提示毒性反应是以中枢神经系统为主。
参考资料
1、刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京:卫生出版社,1987:195-210.
2、Hurfordwe,Bailinmt.美国麻省总医院,临床麻醉手册[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,1999:182-187.
3、刘惠芳;罗平丽;小儿惊厥261例临床分析[J];实用医技杂志;2008年03期