厦门大学附属第一医院耳鼻喉头颈外科2132222
摘要：目的：探讨喉癌患者围手术期的护理方法。方法：28例喉癌患者行手术治疗，术前加强心理护理和术前准备，术后密切观察生命体征和颈部切口引流等护理，加强气管切开的护理，重视患者的心理护理，吞咽训练，发育指导。结果，28例喉癌患者术后均恢复良好，无护理并发症，发音质量满意。结论：通过对喉癌患者术前术后精心护理，可有效提高患者的生活质量。
喉癌是喉部常见的恶性肿瘤，发病率占全身恶性肿瘤的1%~2%[1]，位列耳鼻咽喉各部恶性肿瘤的第3位[2]。根据病理类型，生长部位及淋巴结转移情况，目前手术为主要治疗方式，多采用喉部分切除术或喉全切除加颈淋巴结清扫术。精心合理的围手术期护理，对于提高手术的成功率及增强患者战胜疾病的信心，减少并发症起着极其重要的作用。我科自2013年2月~2014年10月，共收治喉癌患者28例，现将围手术期护理体会报告如下：
1、临床资料
2013年2月~2014年10月，我科共收治喉癌患者28例，其中男性25例，女性3例，年龄46岁~80岁其中术前活体组织病理检查报告：鳞癌23例、腺癌3例、低分化癌2例。行垂直半癌切除术10例，水平半喉切除术8例，全喉切除术颈淋巴结清扫术10例，术中均行气管切开术。
2、护理
2、1术前护理
2、1、1心理护理因患者对比病存在着一定程度上的认知不足，普通担心术后发音，呼吸功能障碍以及肿瘤术后复发、转移的焦虑心理。因此，要与患者建立良好的信赖关系，耐心细致地向患者解释手术的安全性，说明手术的必要性、手术前后的注意事项及术后恢复期知识及技能如发音训练、吞咽训练，指导有效咳嗽等。向患者介绍成功病例，给予充分的信息支持，消除患者的心理顾虑，使他们有足够的思想准备配合手术。
2、1、2术前准备遵医嘱术前1天备皮备血；术前禁食12小时，禁水6小时；术晨留置尿管、胃管；术后因暂时性或永久性丧失发音功能，交流会受到影响，应备好写字板及教授简单的手语，以便术后交流，如伸出大拇指表示赞同，用食指指点嘴巴表示饿，食指指点颈部表示卧位不适等。
2、1、3饮食护理鼓励患者多进高蛋白、高热量、高维生素的食物，多食蔬菜、水果、豆类等，增加营养，减少术后并发症。
2、1、4口腔护理清洁口腔，指导患者术前3天每日用朵贝尔氏液漱口，每日3~4次，预防术后并发症。
2、2术后护理
2、2、1病情观察喉癌手术对呼吸系统影响最大，可导致肺不张、肺感染，使肺通气和换气功能障碍。因此术后持续心电监护，①严密观察呼吸频率，节律和血氧饱和度并记录，直至病情稳定。严密观察气管内分泌物的量、性质，指导患者有效咳嗽、排痰方法，并鼓励患者做深呼吸，保持气道通畅。②麻醉和手术对循环系统的抑制可延续至术后一段时间，因此术后密切观察心率、心律和血压的变化，防止并发症的发生。
2、2、2切口观察和护理严密观察气管切口处有无渗血，每日用0.5%碘伏无菌换药2次，保持切口敷料清洁干燥，发现敷料被血渍、痰液浸湿或污染时应及时更换。尤其是全喉切除患者，术后密切观察切口有无疼痛红肿，分泌物的性质，适时取分泌物作细菌培养，选择敏感的抗生素，防止因切口感染造成咽瘘。从而减轻患者的痛苦和经济负担以及护理人员的工作量。密切观察引流液的颜色、量、性状，并检查负压引流装置是否漏气，及时倾倒引流瓶内液体，保持引流管通畅。
2、2、3气管切开护理保持室内温度22℃，湿度60%~70%。严格执行无菌操作换药，掌握正确的吸痰方法，及时有效的吸痰，保持气管通畅。气管口覆盖湿纱布。持续气道湿化：以灭菌注射用水+α-糜蛋白酶1支为湿化液，与精密输液器连接，剪掉针头，剪成斜面，排尽空气后，将软管插入气管切开内套管内3~4cm，并用胶布固定，采用输液泵设置滴速5~10ml/h，之后根据患者痰液粘稠度调节滴速，24小时滴注量应小于250ml。因为湿化过度，可致分泌物稀薄，需不断吸引，甚至引起人为肺水肿；湿化不足，可致分泌物粘稠容易形成痰痂[3]，严重者可阻塞气管插管而造成窒息，抢救不及时甚至死亡。持续气管内滴药，使气道粘膜受损机会减少，细菌在呼吸道内繁殖生长机会减少，降低了肺部感染的发生[4]。
2、2、4心理护理由于患者术后气管切开，暂时无法通过语言有效沟通，特别全麻清醒后，突然发现自己不能发音，表现出急躁、沮丧，甚至失智的心理状态，Danker等[5]。根据综合医院焦虑抑郁量表（HAD）调查喉癌术后患者发现约1/3的患者焦虑和抑郁得分增长。因此护理人员应细心正确引导，争取家属配合，让最亲近的人守护在身旁及时给予安慰，以表达自己的需求。帮助患者建立自信心，建立良好的护患关系，使患者能够主动配合治疗。
2、2、5吞咽训练一般在术后第14天左右进行，按照循序渐进的原则，训练并备好吸引装置及其他急救器材。患者取坐位，头前倾，用手指轻按颈前区，以减少呛咳，然后练习吞咽时屏气动作，反复训练；将食物调成较厚的糊状如藕粉、蒸蛋、浸湿的馒头或蛋糕，因糊状食物不易呛入气管。忌干硬、大块食物，进食宜慢，待吞咽减少时，逐步改为半流质，大部分食物能从口中进食，可考虑拔管。
2、2、6发音训练喉癌患者的术后发声功能的保留与否，声音的质量，可懂度是术者和患者双方共同关心的话题[6]。因此喉重建手术的患者待伤口逐渐愈合后指导患者进行发声训练，先用手指堵住气管套管口，先发简单音，重叠音，逐步练短句，同时不断纠正发音漏气现象，反复练习，提高发音清晰度，坚持发音训练，增强其恢复语言功能的信心。
2、3出院指导全喉切除术带套管出院的患者要教会患者家属正确清洗更换气管内套管、吸痰、气道湿化的方法。禁止去人多的公共场所，避免交叉感染。若发现气管造瘘口局部红肿、溢脓。不明原因的呼吸困难，颈部出现包块，痰中带血，气管套管脱落等情况，应及时去医院就诊。
3、结果
28例喉癌患者术后均未发生并发症，恢复良好；对出院患者进行随防，患者及家属均掌握了气管切开的护理方法，效果满意。
4、护理体会
围手术期护理的目的在于将手术前后护理工作贯穿在一起，解决患者存在的或潜在的问题，为手术成功提供有力的保证。通过对28例喉癌患者手术护理，笔者认为做好充分手术准备、心理准备，术后严密观察病情变化，特别是气管切开护理、心理护理、发音、吞咽训练，可以有效地降低患者术后不适并发症，缓解患者负性情绪，提高患者的生活质量。
参考文献：
[1]田文栋，曾字渊，陈福进等.喉咽鳞癌不同治疗方案对喉功能保留及预后的影响[丁].中华肿瘤防治杂志，2007，14（1）：58。
[2]黄选兆主编.实用耳鼻咽喉头颈外科学[M].北京：人民卫生出版社，2007，12。
[3]张小兰，黄雪英，潘俊慧.机械通气患者湿化治疗研究进展[丁].护理实践与研究，2010，7（7）：95。
[4]廖柏兰.呼吸机辅助呼吸采用微量汞持续气道湿化效果观摩[丁].护理学杂志，2009，24（20）：18-19。
[5]BrazDS，RibasMM，DepitisRA，etal.Qualityoflifeanddepressioninpatientsundergoingtotalandpartiallaryngectomy[丁].Clinics（Saopaulo），2005，6o（2）；135。
[6]严毛晓，陈建福，林刀舆，等。喉癌术后发声和吞咽功能评价[丁].国际聘咽喉头颈外科杂志，2011，1：35。