罗淑霞陈月辉赵容（仁寿县人民医院四川仁寿620500）
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)16-0025-02
【摘要】目的探讨规范危重病患者护理记录书写应遵循的原则和要求，提高护理病历质量。方法对253份危重病患者护理记录单存在的缺陷进行统计分析。结果确定了危重病患者护理记录单的缺陷原因，提出相应的预防措施，保证护理质量和病案的完整性。结论要加强质量监督，确保护理文书的规范化，以防护理纠纷的发生。
【关键词】危重病护理记录缺陷控制
【Abstract】ObjectiveToexplorethewrittenstandardofnursingrecordsofcriticalpatientsandimprovetheirquanlity.MethodsByanalyzingthenursingrecordsof253criticalpatients.ResultsThereasonsfordeficienciesofthenursingrecordaboutthe253criticalpatientshavebeenfound,someprecautionshavebeenproposedandensuredtheintegrityofnursingandcases.ConclusionThequalitycontrolofnursingrecordsofcriticalpatientsshouldbestrenghedinordertostandardizenursingrecordandpreventnursingdispute.
【Keywords】CriticalillnessNursingrecordDeficiencycontrol
医疗文件反映了患者治疗的全过程，是临床医疗原始文字记录，是法律证明文件。发生医疗纠纷时，在调查过程中要依靠其中的记载，以判断是非[1]。如发生医疗纠纷时完全可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过，是最重要的法律依据或线索。护理文书特别是危重病患者的护理记录，是护士在观察、诊治护理危重病患者过程中护理工作质量具体化的表现形式，是衡量护士工作责任心、技术水平和工作好坏的依据，要求护士在护理记录中客观地反映护理工作的实际情况，使之更好地保护护患双方的合法权益[2]。本文通过组织质控小组成员每周对我院危重病患者记录单的质量进行督查、统计，分析其缺陷原因，提出干预措施。
1资料和方法
检查2008年元月至2010年2月住院期间危重病患者记录单1256份，以《病历书写基本规范》的有关规定作为检查标准，发现护理记录缺陷253份，并将发现的错误及时反馈改正。出现护理缺陷者多为低年资护理人员和护生。现将253份危重患者护理记录单存在的缺陷报告如下。
2缺陷分析
2.1责任心不强，记录不完善护理记录的准确性要求书写内容符合患者诊疗护理的实际过程。护士对书写危重病患者护理记录单不够重视，个别护士只注重实际操作，而对护理记录单的书写掉以轻心，草率了事，没有认识到如果记录不认真，一旦发生护患纠纷，在法庭上就可能出现举证不力。如眉栏填写不完整或填写错误，出入量计算不准确或计算错误，对腹泻患者只记录次数不记录量、颜色、性状等，一些内容与病情不符，是护理记录在真实性方面的缺陷，其原因是缺乏工作责任心。
2.2法律观念淡薄，缺乏保护意识如没有按要求测量或漏记体温、脉搏、呼吸、血压，患者外出检查，返回医院未及时记录，造成护理记录不完善，都是因为护士未充分认识到护理记录在医疗举证中的重要性。危重病患者记录单中漏记、错记较为常见，这也是医疗纠纷或技术鉴定中医患双方争论的焦点。有时护士为了保持页面清洁或应对检查，记录内容有涂改、刮痕，书写内容前后不符，或重新抄写，这些都是缺乏法律意识和自我保护意识所致，一旦发生纠纷，将在可信度上大打折扣。
2.3护理记录不及时，医护记录不相符危重病患者医嘱首次记录不完善，停止时又未记录，原因是工作作风不严谨，护理记录不及时将会使护理人员处于被动。医疗护理文书的不符大多数是由于医护双方对患者资料来源的误差及医护沟通不及时造成的[3]。
2.4业务不熟练，书写能力差有些护士能正确执行工作中一些基本的护理常规、护理措施，但记录时不全面，书写内容过于简单，缺乏分析问题的能力，不能正确的应用医学术语，缺乏书写护理记录的基本功和必要的专科理论知识，不了解观察重点，未能真正理解护理记录的作用和意义。例如患者出现血氨、血糖升高时，只填有关数据，未能将血氨、血糖升高会引起肝性脑病、糖尿病的症状向患者及家属讲解，这也给护理工作带来了不安全隐患。
3防范措施
3.1提高服务意识，重视素质教育医院职能部门应有计划、有组织、有主题地进行业务素质和思想素质教育，采取专题讲座、宣传栏、宣传册等多种方式，进行素质教育和职业道德教育，使护理人员有良好的服务意识，有强烈的事业心和责任感。
3.2加强业务培训，提高书写水平加强危重病患者护理记录的规范化培训，对于每次出现在护理记录中的缺陷，护士长利用晨会或科内业务学习等各种形式给予感性和理性的指导，使护理人员认识到出现错误的原因和后果，并强调护理人员在工作中要加强自律，严格依照《病历书写基本规范》要求书写，使危重病患者护理记录单及时、完整、客观、有效，并与医生病程记录相吻合，重视医疗护理文书的同步性和一体性。要培养护理人员严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度。
3.3学习法律知识，做好自我保护医院定期聘请律师来院对护理人员进行法律知识培训，护士长组织科内护理人员认真学习国家颁布的有关法律、法规和各项规章制度，对护理人员进行安全教育，使护理人员能够熟悉法律并能从法律的角度认识到职业的责任及自己的权利和义务，工作中能尊重患者的基本权利，依法保护患者的权益。这样，既增强了护理人员的法律意识，又使护理人员充分认识到医疗纠纷重在防范。
3.4加强督查力度，各层把关严把质量关，对危重病患者护理记录单实行五关政策，第一关是护士把好自我书写关，自我控制，自我完善，遇有模棱两可的问题及时请教。第二关是科室指定责任心和业务能力强的护士每周对危重病患者护理记录单进行全面检查，对出现的问题逐条列出，由当事人亲自改正。第三关是护士长每日对危重病患者护理记录单进行全面检查，把好病历质量关。第四关是严把出院护理记录质量关，指定一名专职护士负责检查出院危重病患者护理记录单，护士长实行终末质量监控，做到不合格病历不出科室。第五关是护理部每月组织护理专家对危重病患者记录单进行检查，实行全面终末质量检查，以保证病历书写的科学性、完整性和真实性。
3.5适时运用提问，进行有效评估护士长可采用多种形式对全体护士进行提问，内容针对平时检查的危重病患者护理记录单中多次出现的问题，使其引起重视。还需及时对提问内容掌握的程度进行评估，将缺陷结果定性，进行公示。
3.6严格考核制度，做到奖惩分明只有完善各项护理制度和各项护理人员职责，护理人员才能有章可循，对危重病患者护理记录单存在的护理缺陷落实到个人，及时改正，并与个人工作质量挂钩。对日常护理工作中无差错事故者予以表扬奖励。科室质控人员对所审签的危重病患者护理记录单做到心中有数，并能提出指导性意见，以减少护理记录带病归档。
3.7强化教学意识，提高带教水平注重带教老师的专业水平，规范带教方法，制定带教计划，指导护生和低年资护士严格执行《病历书写基本规范》，认真学习《医疗事故处理条例》。对护生要严管理、严要求，加大执行护理常规、制度的力度，防患于未然，始终要做到放手不放眼，对于出现的护理缺陷要让本人认识到缺陷所在，以养成严谨的工作作风。同时要求老师和护生不断加强学习，补充新的知识和技能。
3.8注重继续教育，提高专业技能随着医学的发展，新技术、新业务的大量引进，以及护理职能的拓宽，护士角色的多元化，对护士专业能力的要求越来越高。因此，护士需要不断吸取新知识，评估自己的专业能力，明确学习方向，不断提高护理专业技能水平，才能减少发生护理记录书写缺陷。
3.9培养沟通能力，掌握准确资料注重培养护士与患者的沟通能力，使其掌握与患者的沟通技巧，准确收集临床第一手资料，为完善危重病患者护理记录打下良好基础。
危重病患者护理记录反映护士整体素质和医院整体质量的水平，避免护理记录缺陷是每一位护理人员的责任和义务。对病历实施质控是落实医疗法律、法规、规章制度的需要，是提高医疗服务质量的需要，是维护医患双方合法权益的需要。通过对危重病患者护理记录单有计划的检查指导，使护士的法律、法规意识和自我保护意识增强，护理记录水平和护理质量得到有效提高，体现了护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性、完整性和科学性，具有现实意义和法律意义。
参考文献
[1]陈维英.基础护理学.第三版.江苏科学出版社，1997，223.
[2]张晓华，邱学燕.护理记录中主客观资料的区分处理及探讨.中国实用护理杂志，2004，20（7）：67.
[3]贾丽英.规范护理记录书写，加强护理安全管理.护理管理杂志，2004，4（6）：55.