马艳杰
(黑龙江省大庆油田总医院透析室163000)
【关键词】血液透析抗凝技术护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）10-0308-02
血液透析时，必须将患者的血液引出，通过体外循环完成治疗过程。在体外循环过程中，由于血液与管路和透析器表面接触以及反复穿刺、透析时血流速度缓慢、高血色素、高超滤率、透析期间输血或补充含脂质的肠外营养和各种原因引起的高凝状态等因素而引起血小板黏附、内外源性凝血途径被激活，导致体外循环凝血甚至血栓形成。显著的体外循环凝血的发生不仅使患者损失了部分血液，还可能导致透析管路和透析器部分或完全阻塞，降低透析效能，甚至使血液透析无法继续。所以，在血液透析时，准确的抗凝技术的应用和护理，是透析完成的必备条件。目前临床上选用较多的抗凝方式有普通肝素抗凝，低分子肝素(LMWH)抗凝、局部枸橼酸盐抗凝和无肝素透析等[1]。回顾性分析我院2012年8月～2013年收治的40例患者资料，现报告如下。
1.方法
1.1普通肝素抗凝
1.1.1应用肝素的凝血时间监测常用的凝血时间试验有3种：活化全血凝固时间(ACT)、全血部分凝血活酶时间(WBPTT)和试管化凝血时间(LWCT)。ACT检测便宜、快速、可重复，正常值为90～140秒。透析早、中期，目标ACT通常为基础值的1.8倍(200～250秒)，透析后期目标通常为基础值1.4倍。基础ACF值高的患者应当降低目标ACT值。有时也使用全血活化部分凝血活酶原时间(PTT正常目标值120～160秒)。
1.1.2肝素的配制及使用方法
(1)配制方法：将肝素配制成12500U/25mlNS(即1ml=500U=4rag)浓度。
(2)使用方法：用肝素盐水预冲透析管路后，首先注射首剂量(50U／kg)，达全身肝素化，然后再在透析过程中通过透析机肝素泵持续给药或间隙给药。持续给药量为500～2000U/小时，每小时监测已达目标ACT值，根据凝血时间调整给药速度，在透析结束前30～60分钟停止给药。间隙给药是每30分钟根据ACT值调整给药一次，一般提前1小时停止给药。
1.2低分子肝素(LMWH)抗凝
在透析前一次性注入低分子肝素3000～5000U，即可完成4小时透析不凝血。
1.2.1速避林平均分子质量为4300Da。体重低于50kg，起始剂量为0.3ml，体重高于70kg，起始量为0.6ml。有出血危险的患者可以使用起始剂量的一半。
1.2.2克塞推荐剂量为lmg/kg，体外循环出现早期凝血表现，可按0.5～1mg/kg追加使用一次。
1.2.3法安明平均分子质量为5000Da。推荐一次性快速静脉注射4000～5000U。有高危出血的患者，起始剂量为静脉快速注射5～10U／kg，以4～5U／(kg·h)持续输入。
1.3局部枸橼酸盐抗凝技术
测量基础ACT值，在动脉管路端输入5％枸橼酸盐溶液，在静脉端输入5％氯化钙(也有使用葡萄糖酸钙)溶液，根据ACT值和动脉血钙水平(30分钟测一次)调整5％枸橼酸盐溶液和5％氯化钙溶液输入速度，同时使用无钙透析液效果更好。
1.4无肝素透析技术
肝素盐水预充透析器及管路，闭路循环20～30分钟，再用生理盐水将透析器及管路中的肝素盐水全部排掉，透析过程中每30～60分钟用100～200ml生理盐水快速冲洗透析器及管路一次，观察透析器及管路以发现早期凝血。无肝素透析治疗时为避免凝血，血流速度最好大于300ml／min。
2.护理措施
2.1监测凝血时间变化，准确评估每位患者，准确选择抗凝方式和抗凝剂用量，发现出血及时处理。
2.2应用肝素循环的透析器及管路用生理盐水将透析器及管路中的肝素盐水全部排掉，以免肝素进入患者体内。
2.3无肝素透析技术透析过程中每30～60分钟用100～200ml生理盐水快速冲洗透析器及管路一次。
2.4密切观察体外循环血液颜色变化，有凝血倾向及时处理。
2.5并发症的处理及护理
2.5.1出血：通常表现为穿刺周围的皮下出血或口腔黏膜的出血，严重者可出现硬脑膜下出血、出血性心包炎、消化道出血等。透前准确评估每位患者出血风险，监测凝血状态，遵医嘱适时调整抗凝方式和抗凝剂量。密切观察，发现出血立即给予相应处理，并遵医嘱给予相应拮抗剂，如鱼精蛋白对抗肝素，比例为1：2或l：1，首次应用鱼精蛋白要注意观察有否过敏反应发生；枸橼酸钠过量补充钙制剂。
2.5.2肝素诱发的血小板减少症(HIT)：I型表现轻微，血小板计数无明显减少。Ⅱ型在应用肝素类制剂后5～10日内出现血小板下降可达50％，并合并血栓和栓塞性疾病。I型表现轻微可不处理自行缓解；Ⅱ型停用肝索类制剂，给予对症处理，并做好记录避免再次使用肝素类制剂
2.5.3高脂血症、脱发、骨质疏松、瘙痒等：长期使用肝素或低分子肝素（LMWH）所致，表现皮肤瘙痒、骨痛、易发生骨折等。保证抗凝的基础上尽量减少肝素用量，尽量使用低分子肝素，给予调脂药物活性维生素D和钙剂治疗
3.讨论
透析前向患者讲解透析抗凝的目的和必要性，以取得患者的主动配合；肝素抗凝后的宣教由于肝素具有反跳作用以及个体问肝素的敏感差异，透析结束后仍然会有凝血的障碍。应告诉患者避免碰撞、擦伤、摔倒等外伤而引起出血，教会患者正确及时止血方法，若不慎外伤，出血量大，应立刻到医院就诊。血液透析后创伤性的检查和治疗应在4～6小时后进行，如肌内注射后易引起臀部血肿，注射后局部应增加压迫时间；患者行拔牙术，一般需在透析后1天进行。告诉患者避免进食过烫、过硬食物，保持排便通畅，不用力排便，以防止引起消化道出血。观察穿刺处有否出血现象．内瘘穿刺处出血不止时，可局部压迫止血[2]。
参考文献
[1]王丽.血液透析的抗凝技术与护理[J].中国医药指南,2012年30期.
[2]闫洋洋.血液透析室护理质量评价指标的研究[D].黑龙江中医药大学,2012年.