甘红红（上海市中山医院青浦分院儿科201700）
【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)33-0225-01
患儿，男，4岁，因“咳嗽半月伴发热3天,腿痛1天”入院，患儿于半月前无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性连声咳，喉部有痰，咳痰不畅，以晨起和夜间为甚，无气喘、气促，无发热，无呕吐、腹痛、腹泻，于5天前至我院门诊就诊，给予“头孢唑肟”、“阿奇霉素”各补液１天，入院前3天起出现发热，体温波动于38－39℃左右，无热前寒战，无热高时抽痉，无热后大汗淋漓，遂来复诊，查血支原体抗体：1:640,阳性,摄胸片示“两肺支气管炎”，给予“阿奇霉素、头孢唑肟”２天，入院前一天晚上出现双小腿痛，不愿走路，无关节红肿，2010.08.11我院拟“支原体感染”收治入院。既往史及家族史：患儿今年3月曾患“支原体肺炎”，当时也有伴一侧小腿痛，先后在本市一所三级专科医院和二级综合性医院治疗后肺炎好转，腿痛消失出院。否认有心、肺、肝、脾、肾等脏器疾病。患儿2岁时因一侧睾丸未下降行微创手术治疗。否认食物药物过敏史。否认输血史。否认传染病史。患儿为一胎一产，父母非近亲婚配，家族史无特殊。入院体检：T38.3℃（肛表),P110次/分,R24次/分，神志清楚，精神可，呼吸平稳。全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大。颈软，无抵抗，两肺呼吸音粗，可闻及中粗湿罗音及干罗音。心率110次/分，律齐，心音有力，未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及肿大。四肢关节无红肿、压痛，双侧腓肠肌有压痛，肌力3级，肌张力正常。神经系统未见异常。
辅助检查：8.8胸片：两肺支气管肺炎，支原体抗体1:640(阳性);8.11肝肾功能（-）；肌酶谱：AST69U/L；LDH309U/L;CK608U/L；CK同功酶40U/L；血常规:WBC3.88×109/L,NEU%:36.0%,LYM%:57.7%,中性粒细胞1.36×109/LCRP:3.2mg/L；8.12尿常规：（-），8.13血沉17mm/h抗“Ｏ”54ＩＵ/ml；大便常规：（-）；肺炎支原体_IgM：1:320；血常规：WBC:3.82×109/L,NEU%:37.5%,LYM%:56.1%,中性粒细胞1.43×109/L,CRP<1mg/L8.17血常规：WBC:3.81×109/L,NEU%:34.9%,LYM%:62.8%,中性粒细胞1.32×109/L,CRP:3.2mg/L;9.10肌酶谱：AST28U/L,CK67U/L,LDH49U/L;血常规：WBC:6.55×109/L,NEU%:47.3%,LYM%:52.8%,中性粒细胞3.09×109/L。
诊治经过：患儿入院后完善检查，诊断为“支原体肺炎合并肌炎、粒细胞减少症“，予头孢唑肟、阿奇霉素（10mg/kg.d）抗感染，及对症治疗。患儿于入院第3天体温下降，双下肢痛逐渐缓解，仍咳嗽，伴低热，无气喘、气促，无胸闷、心悸，无关节红肿，纳可。阿奇霉素5天后停，8-18体温又上升至39.6℃，予热毒宁、头孢唑肟治疗后体温不退，8-19停头孢唑肟，给予阿奇霉素第二疗程（10mg/kg.d），次日热渐退，咳嗽好转，3天后停全部补液给予出院，带药阿奇霉素2疗程，10mg/kg,QD*3天，中间隔5天，3周后门诊复诊，无明显临床症状，复查肌酶谱，血常规均恢复正常。
讨论：MP是介于细菌和病毒之间的微生物，主要通过呼吸道感染，可引起URI、咽峡炎、支气管炎、肺炎，其中以肺炎感染为主。各年龄段小儿均可发病，有一定的流行规律，近2年是我国支原体肺炎流行的高峰年。支原体肺炎不仅表现为肺部感染，可继发肺脓肿、肺不张等，还可导致肺外多器官损害，据国内文献报道，肺外并发率最高为46.7%[1]。国外报道MP感染肺外脏器受累亦达45%[2]。肺外并发症中，其中以消化系统的非特异性症状和肝损；心血管系统的心肌受损；血液系统血细胞的下降；泌尿系统的血尿、蛋白尿等并发症为常见,中枢神经系统无菌性脑膜炎，脑电图异常；皮肤粘膜肌肉关节损害等并发症都有报道，但是支原体肺炎并发肌炎、粒细胞减少病例很少详述，而且临床病例亦不多见，虽然危害没有上述系统并发症凶险，但临床医师常不能解释，给诊断带来困难。
MP感染并发肌炎的机理有人认为如同MP感染并发心、肝、脑、肾等系统损害一样，主要是由免疫病理损害所致，即MP抗原与人体心、肝、脑、肾、平滑肌、（骨骼肌？）等组织存在部分共同抗原，感染后产生自身抗体，形成免疫复合物，引起肺外靶器官损害[3]；再者MP感染后致多种细胞因子如：IL-2、TNF、NO等分泌，引起免疫紊乱[4]，而MP感染引起粒细胞减少的机制与上述相仿，机体异常的免疫反应以及与自身抗体形成免疫复合物,造成骨髓造血细胞损伤或者抑制造血,外周血粒细胞破坏增加或者消耗过多,及其他多种机制综合作用导致粒细胞减少[5]。但以上观点多年来无进展，目前仍缺少病原学上的直接证据。
临床诊断治疗体会：MP并发肌炎，主要表现为一侧或双侧腓肠肌压痛，肌力改变，实验室检查肌酶谱如AST、CK、LDH均升高，（但需要和心肌损害区别的是，CK-MB和肌钙蛋白均阴性，且EKG与肌电图也可鉴别），另外肌电图也助于帮助诊断肌炎（本例患儿因种种原因未能及时做肌电图）。临床上有肺炎的患儿，伴肌肉酸痛，活动受限时应考虑MP感染可能，不能习惯的认为只有病毒感染才会有此表现。MP并发粒细胞减少的诊断就不多赘述，只是强调的一点，如果遇到患儿咳嗽时间长,而白细胞计数不高者要及时查MP-IgM,以尽早确诊是否为MP感染[6]。治疗方面，一般此两种并发症均不需过早进行对症治疗，仅需针对病原体MP予阿奇霉素（红霉素大多数医院已没有）序贯治疗3-4疗程，症状会逐渐缓解。MP并发粒细胞减少症粒细胞恢复正常的时间要长一些，比病毒感染长[7],病毒感染一般到病程第7～10d就恢复正常，本例患儿在病程一月后才恢复正常。需要特别强调的是近年来支原体感染有上升趋势，有必要将MP-IgM作为儿科患儿的常规检查，可早期发现不典型病例，当临床怀疑感染但首次MP-IgM阴性时，要隔一段时间再进行重新检测,以防误诊。
参考文献
[1]张风荣等.小儿支原体肺炎肺外并发症63例分析.实用儿科杂志，1992，7（Supp）:159.
[2]历敏香，王跃进.202例小儿肺炎支原体感染分析[J].浙江预防医学，2006,18[6]:52.
[3]汤文红，曹秀章.小儿呼吸道肺炎支原体感染发病趋势及临床分析.临床儿科杂志，2005,23[8]:562-563.
[4]孙彦启.小儿支原体肺炎肺外并发症74例分析.中国明康医学，2008,20(12):47.
[5][6][7]吴永林，徐淑英等.肺炎支原体感染并发粒细胞减少症26例临床分析.中国小儿血液与肿瘤杂志，2008,13(4):184-185.