王佳楠／齐齐哈尔市结核病防治院
一、医疗机构成本核算的内涵
医疗机构医疗成本是卫生服务过程中所发生的物化劳动和活劳动耗费的总和。它由以下六大类成本构成：劳务费、业务费、公务费、原材料费、固定资产折旧费和管理费。医疗成本核算是按照《医疗机构财务制度》有关成本费用开支范围的规定，核算医疗机构在医疗服务过程中所支出的物质消耗、劳务报酬以及有关费用支出的数额、构成和水平，是对医疗服务过程中费用的发生和医疗服务、药品销售、制剂生产形成的成本所进行的核算。成本是商品生产中物化劳动和活劳动耗费的货币表现，是构成商品价值的重要组成部分，具有耗费性和补偿性。而医疗机构的经营不能以盈利为目的，国家对医疗机构的医疗经营不收税，医疗机构的各项收费价格由国家的物价部门根据政策制定，并不是一一对应的医务劳动“产品”价值的真实反映。就此而言，医疗机构通过核算成本，本质上并不在于价值补偿的实现，而追求于发现与政府定价之间的差异度，以谋求降低成本，增强竞争力。医疗机构成本核算对象与方法的确定，无法考虑兼顾到各专业专门医疗技术的特殊性，只能依据于管理上的需要加以选择，一般分为医疗机构成本、科室成本、项目成本、病种成本等。多年的实践证明，医疗机构通常选择医疗服务总成本下的科室成本为主要核算对象，以视作降低可控成本的最佳途径。
二、我国医疗机构成本核算和理论与实践措施
（一）确立成本核算理念
现代成本核算管理体系的主要内容包括七个环节，即符合实际的成本预测、科学合理的成本决策、积极先进的成本计划、全面实施的成本控制、及时准确的成本核算、全面客观的成本分析、严格公平的成本考核。同时人的因素是决定一个医疗机构成本高低的关键。“以人为本”的成本管理，要以职工创造性和积极性的发挥程度为主要对象，即以人作为成本管理的中心和出发点，充分调动广大职工管理和控制成本的创造性、积极性，从而达到降低和控制成本，提高效益的目的。为此首先要要选拔好成本核算专职人员，对其加强政治素质的培养，并狠抓业务素质的提高。可以开展“补缺、更新、扩展知识”为主题的培训，采取在职学习、外出培训、进修参观、邀请专家学者讲课、召开工作报告会及研讨会等办法，对高、中、初职人员和新参加工作的人员分别进行培训。同时加强人才的交流和引进，不断改善人才结构，加快医疗机构经济管理人才队伍的建设步伐，提高医疗机构的卫生经济管理水平。
（二）健全成本核算基础体系
一是建立健全原始记录管理制度。成本核算是对医疗服务活动中所发生的费用进行数据处理的过程，这些计算数据都是由原始记录提供的。而原始记录是否健全，直接关系到成本核算的及时性与准确性。因此，必须加强原始记录的流程及清理、归档、保管和销毁等项工作，建立健全原始记录管理制度。二是建立健全计量验收制度。需要根据不同的计量对象，配置必要的计量器具，形成以专职机构为主的质量检验制度，同时还要建立计量仪器及器具的管理和定期校验制度。三是强化实物资产管理制度。应当抓好医疗机构的资产清查，逐步实现资产管理与经费预算管理相互衔接，并与财务管理相结合，为最大限度地发挥资产的使用效益奠定基础。实行实物特性上的分工管理与会计核算上的统一管理相结合的管理办法，规范资产管理流程。
（三）健全医疗机构成本核算制度
医疗机构成本核算制度要以医疗机构财务会计制度及国家有关规章制度为依据，体现社会主义市场经济的要求，适应医疗机构的业务性质和经济特点及医疗机构内部经营管理的具体要求，同其他有关业务制度、财务会计制度等规章制度相协调，在深入调查研究，广泛发动群众，认真总结经验的基础上加以制定。具体包括成本预测和决策制度、成本定额、计划、预算制度、成本控制制度、成本核算制度、成本报表制度、成本分析制度、成本考核制度、医疗机构内部价格制度和结算制度、其他有关成本的规定。医疗机构成本制度一经制定，要认真地组织贯彻执行。同时卫生行政管理部门应该在总结有代表性的、实行效果比较好、操作可行性较强的医疗机构成本核算方法基础上，制定医疗机构成本考核指标，形成统一的制度，便于管理者通过比较发现问题，有针对性地改进。
（四）实行“三级医生负责制”的内部管理模式
随着医疗改革的进一步市场化，医疗机构结合自身实际，实行“以病人选择医生，三级医生负责制”的内部管理模式，完善了原有奖金分配方式，将竞争机制引入到医疗机构的各个环节。摸索出一条以三级医生负责制的医疗体系为成本考核对象，实行自我约束、自我激励的医疗机构内部管理体系。即将医生的知识价值和行医规范让广大就医患者得以认同和接受，从而以此为标准来衡量医疗机构医疗工作的社会价值。在奖金分配上向临床一线倾斜，向知识型、技术型、风险型倾斜，向贡献大的方面倾斜。优化了医疗机构的人员配置，使各科室的人员配置、科技含量得以进一步整合。充分体现以“按劳取酬、绩效挂钩，多劳多得、奖勤罚懒”的内部分配原则。使医疗机构的奖金分配方案更加合理、科学。
总之，我们要不断结合我国医疗机构的特点，充分确立医疗机构的主导地位，对分摊系数选择、内部服务确定、成本数据分析等成本核算各环节进行补充和修订，最终完善我国医疗行业的成本核算体系和理论。