吴浙义
(浙江省嵊州市崇仁镇中心卫生院护理部312473)
【摘要】目的：探析社区慢性疾病随访存在的问题以及精细化管理对策。方法：选择2013年1月～2014年2月期间社区的慢性疾病患者1000例为研究对象，分析慢性疾病随访中存在的问题，并提出有效解决对策。结果：经过一段时间的精细化管理，尤其是健康教育，患者的少运动、吸烟、高脂饮食、饮酒以及心理问题等危险行为例数明显低于干预前，对比差异有统计学意义（P<0.05）。结论：当前社区慢性疾病随访还存在着诸多的问题，所以将精细化管理运用在社区慢性疾病随访中，不仅可以引导患者养成良好的生活习惯，在一定程度上还能提高患者的治疗依从性，有助于改善患者预后。
【关键词】社区；慢性疾病；精细化管理；基本对策
【中图分类号】R195【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）25-0338-02
慢性非传染性疾病是比较常见的一类疾病，在临床上又被称之为慢病，具有高死亡率、有研究表明，多种因素可以诱发慢性疾病，并且与环境因素、不健康生活方式以及不良生活习惯等因素有关[1]，不仅影响人们的健康，还给社会和家庭带来沉重的负担。本文主要探讨了社区慢性疾病随访存在的问题以及精细化管理对策，现报道如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
选择2013年1月-2014年2月期间社区的慢性疾病患者1000例为研究对象，600例为男性，400例为女性，年龄61～86岁，平均年龄为（73.5±6.8）岁，其中脑卒中患者150例，高血压患者500例，冠心病患者80例，糖尿病患者70例，慢性支气管炎患者85例，高血脂患者115例。
1.2方法
1.2.1与“健康管理”理念融合
从当前社区慢性病管理现状来看，主要呈现出局限和粗放的状态，究其原因主要与疾病的单一治疗模式和传统管理理念有着密不可分的联系。所以，在精细化管理中，一定要充分融合“健康管理”理念，所谓健康管理理念，主要指的是将社会医学—生物心理模式作为基本依据，通过为慢性病患者、慢性病风险人群以及健康人群提供主动、连续、全面的健康管理，从而实现降低伤残率、促进健康、降低医疗费用、减少并发症、延长寿命的一种现代化管理模式。
1.2.2实施个性化干预
社区医院在对慢性疾病患者进行管理时，应该充分考虑到患者之间的个体差异性，将患者的饮食习惯、遗传因素、职业行为、生活方式、生活环境以及病情特点作为基本依据，预测对患者身体健康造成影响的各种因素，早发现、早确诊、早治疗，对疾病进行全方位、个性化的健康干预，从而有效提高社区健康管理水平。
1.2.3加强健康教育，促进自我管理的实现
社区慢性疾病健康管理的核心是促使人们养成养好的生活习惯和行为方式，从根本上预防疾病的发生和控制患者病情。所以，在社区健康管理中，由专业人员加强对患者的健康教育，耐心给患者讲解疾病的发生、诱发因素、临床特点、治疗方法以及预防措施等，让患者对疾病有一个正确的认知和了解，提高患者的治疗依从性，充分调动患者参与治疗和护理的积极性，从而实现自我管理。
1.2.4网络信息化平台的构建
由于慢性疾病具有防控途径立体、患发因素多以及病程长等特征，所以慢性疾病的防治是一个连续个性化的典型服务。在慢性疾病的精细化管理中，根据慢性疾病的特点，为社区居民建立一个动态、连续的健康信息数据库网络，通过这个网络平台，可以共享各个医疗机构的健康指导、预防以及诊疗信息，为精细化管理的顺利进行提供有效保障。
1.3统计学分析
本次实验数据采用SPSS17.0软件进行统计学分析，其中组间数据资料对比采用t检验，计数资料对比采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
经过一段时间的精细化管理，尤其是健康教育，患者的少运动、吸烟、高脂饮食、饮酒以及心理问题等危险行为例数明显低于干预前，对比差异有统计学意义（P<0.05），如下表1所示。
表1精细化管理前后危险行为改变情况对比[n（%）]
3.讨论
近年来，慢性疾病在我国的发病率呈现出逐年上升的趋势，由于慢性疾病患者不需要住院治疗，所以连续性的咨询、帮助、支持以及教育等尤为重要。从当前社区慢性病随访现状来看，还存在着诸多的问题，主要有以下几点：（1）随访对象具有一定的局限性。目前慢性病的随访工作重点主要放在恶性肿瘤、高血压、重症精神疾病以及糖尿病等发病率相对较高的几类疾病上，而对于健康和亚健康人群则缺乏财政政策支持和硬性要求，随访范围过于狭窄，不利于疾病的预防和控制[2]；（2）药物为主要干预措施。社区健康中心在对慢性疾病患者进行干预时，通常以药物治疗为主，缺乏适当的综合干预措施，并且往往形成“以药养医”的利益链，随访行为达不到本来的目的，淡化综合干预，没有明显的行为改变；（3）危险分层、疾病分级存在着较大的误差。相关防治指南要求对恶性肿瘤、糖尿病以及高血压患者进行分级，并且根据患者的实际病情，实施针对性管理，但是由于社区服务人员的综合素质高低不一，分层、分级含混、粗糙，在慢性疾病防治工作中，无法充分发挥分层、分级的管理效果，所以导致慢性疾病随访工作水平低下[3]。在本次研究中，实施精细化管理后，患者的少运动、吸烟、高脂饮食、饮酒以及心理问题等危险行为例数明显低于管理前，管理效果显著。由此可见，将精细化管理运用在社区慢性疾病随访中，不仅可以引导患者养成良好的生活习惯，在一定程度上还能提高患者的治疗依从性，有助于改善患者预后。
【参考文献】
[1]孔灵芝.关于当前我国慢性病防治工作的思考[J].中国卫生政策研究，2012,5（1）：2-5.
[2]梁长秀.慢病管理中健康管理的应用[J].中国社区医师（医学专业），2011,13（4）：211-212.
[3]韩建华.社区慢病随访存在的问题及精细化管理基本对策[J].中国社区医师（医学专业），2012,27（14）：338-339.