金利平(扎兰屯市卧牛河卫生院162650)
【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）04-0104-02
【摘要】目的总结小儿阑尾炎的诊治经验。方法对56例经手术确诊的小儿阑尾炎进行回顾性分析。结果单纯性阑尾炎12例，化脓性阑尾炎25例，坏疽性阑尾炎6例，阑尾穿孔13例。术后切口感染2例，腹腔脓肿1例，不完全性肠梗阻1例，均经保守治疗痊愈出院。余病例术后恢复顺利。结论一旦确诊、早期手术，以及正确的围手术期处理，是降低术后并发症和术后康复的关键。
【关键词】小儿阑尾炎手术
小儿急性阑尾炎是小儿外科中常见的疾病，因小儿大网膜发育不健全，不能起到局限炎症的保护作用，它具有起病急、病情变化快、病势重、临床症状及体征不典型、穿孔率高等特点、若对其估计不足以及处理不当，则可能发生较多并发症。现报道2010-2012年我院收治的56例小儿阑尾炎，对其诊断和治疗进行分析。
1临床资料
1.1一般资料本组男26例，女30例;年龄3-12岁，平均7.2岁，其中急性穿孔性阑尾炎13例，穿孔率23%（23/56）。发病至就诊时间:发病12h内就诊6例，24h内21例，24-48h25例，48-72h3例，超过72h1例。
1.2临床表现本组中56例均有发热（37.5℃-39℃），转移性右下腹痛25例，上腹痛5例，全腹痛11例，下腹及脐周痛15例。伴呕吐、纳差不适35例，腹泻16例。检查体征主要有:右下腹固定压痛35例，脐周及下腹压痛16例，局部肌紧张及反跳痛42例，全腹肌紧张及反跳痛15例。
1.3化验检查56例均有白细胞增高，其中WBC>20×109/L15例，（15-20）×109/L25例，<15×109/L16例。腹腔穿刺液检查发现脓球9例。
1.4治疗方法本组56例均行手术切除阑尾治疗。其中35例临床症状体征典型者在入院4-8h内手术，另21例入院时疑似患儿先应用广谱抗生素抗炎治疗以及密切观察，在12-24h手术治疗。手术证实:单纯性阑尾炎12例，化脓性阑尾炎25例，坏疽性阑尾炎6例，阑尾穿孔13例。25例局限性腹膜炎用纱布条抹干净腹腔内脓液，不做腹腔冲洗，19例坏疽穿孔阑尾炎伴弥漫性化脓性腹膜炎则先吸净腹腔内脓液，再用生理盐水加庆大霉素冲洗腹腔，切口旁另戳孔置腹腔胶管引流（术后3天左右拔除）。
1.5治疗结果术后切口感染1例，腹腔脓肿1例，不完全性肠梗阻1例，经积极治疗临床治愈。余病例术后均恢复顺利。
2讨论
小儿急性阑尾炎是小儿腹部外科中常见的急腹症之一，而且病势比成人发展快和严重，据报道穿孔性阑尾炎在小儿急性阑尾炎中高达80%［1］，本组穿孔率为23%。因此，及时诊断和早期手术治疗是很重要的。
2.1小儿阑尾解剖学特点和病因关系（1）小儿盲肠相对游离度较大，因此压痛部位可相对偏移不固定于麦氏点，造成早期未能作出诊断而易延误病情；（2）小儿阑尾壁薄而细长，淋巴组织丰富，滤泡增生，纤维性增厚使阑尾腔隙狭窄，易使阑尾排空不畅而阻塞，细菌易于侵入而发生阑尾炎；（3）由于阑尾动脉为一支终末动脉，小儿阑尾动脉相对管径甚细小，血液供应差，当阑尾腔内分泌物滞留而造成压力升高，可压迫阑尾管壁的血管，使阑尾缺血而易致坏死、穿孔；（4）小儿大网膜发育不良，腹腔表面积相对较大，一旦穿孔则腹腔炎症不易局限及控制，使炎症弥散较快，全身中毒症状重，并发症发生率高，死亡率偏高。
2.2诊断通常情况下，根据转移性右下腹痛，伴有呕吐、发烧等典型病史，再加固定的麦氏点压痛，肌紧张即可确诊为阑尾炎。但由于小儿（尤其年龄偏小者）的特殊性（具体表现为对腹痛的表述不准确，就诊时多哭闹而不能充分合作），因而诊断标准与成人病例不尽完全相同。诊断小儿阑尾炎须仔细耐心,检查轻柔,左右腹部对比,仔细观察患儿检查时的反映作出判断。临床上作出诊断时应注意下列几点:（1）仔细观察患儿姿势，通常小儿腹痛时大多选择疼痛最轻的位置，对于急性阑尾炎患儿，大多表现为双腿稍屈，喜欢卧于右侧。（2）注意患儿的胃肠道症状，除少数有便秘外，大多数有腹泻不适表现。由于小儿盲肠的游离度较大，发炎的阑尾可伸入盆腔而触及直肠以及炎症常使盆腔内淤积积液，这些使患儿常有排便感，通常表现为每天1-2次稀薄便，量不多。（3）不可过分强调麦氏点固定压痛体征;小儿盲肠移动性颇大，加上患儿对压痛点的陈述欠准确，因此，临床上压痛位置可表现为偏离右下腹，常见于右侧脐旁、右上腹、盆腔内等。（4）确认是否真正有压痛点以及肌紧张，通常可用对比法检查腹部，检查时双手按压腹两侧，双手用力则随患儿每一次哭闹而逐渐加深，则可辨出某一侧能深压，另一侧因腹肌紧张而不能压深。（5）少数诊断困难者，可考虑腹腔穿刺检查:穿刺点通常选择右下腹麦氏点，穿刺液须常规做镜检，镜下多能找到脓球。（6）B超检查:它具有操作简便、快捷、无创、经济等优点，B超不能显示正常阑尾，但对化脓性、坏疽性阑尾炎的确认率很高。有学者报道阑尾B超下显影且≥6cm则可确定阑尾炎诊断［2］，诊断有困难时，应首先应用。
2.3治疗由于小儿解剖学的特殊性，小儿阑尾炎诊断一经确诊，多主张手术治疗为主，在掌握手术指征时除须避免误诊外，对婴幼儿及异位阑尾炎等疑似病儿，如果经过6-12h的密切观察仍不能排除阑尾炎者，则手术指征应适当放宽，对病程超过24h以上者，术前应注意患儿有无脱水、中毒及低钾等状况，并针对这些情况做静脉补液治疗以及应用抗生素。
2.3.1腹腔放置引流管问题对弥漫性腹膜炎、阑尾周围脓肿、阑尾残端处理欠可靠等情况下，置管引流指征应适当放宽，引流物应以管道引流为主，通常多选用橡胶管引流，一般放置在病灶周围或盆底部位。引流的目的是使腹内渗液迅速排出体外，以便控制炎症，减轻中毒症状，减少并发症。由于小儿腹围相对较小，当伤口距引流口较近，腹内渗液可沿引流管边缘溢出直接污染伤口，从而增加伤口感染的可能，因此，引流管应选择距切口稍远位置，并另戳孔引出，术后引流管接负压引流，脓液经胶管直接进入负压瓶，可减少渗液直接污染伤口的机会。
2.3.2降低切口感染问题伤口感染是阑尾切除术后最为多见的并发症，有资料报道穿孔性阑尾炎感染率高达14.4%-80%［3］，本组切口感染仅为2.3%。笔者认为，以下几点有助降低切口感染发生:（1）对于术中切口的出血点，应尽量避免线扎，采用钳夹止血，使切口内的线结异物数目减少；（2）剪开腹膜后，将腹膜外翻（保护切口，使切口腹膜化），避免腹内脓液直接污染切口；（3）术毕关闭腹膜后，用生理盐水加庆大霉素冲洗切口2次。（4）切口要逐层间断缝合，缝线间距要适度，避免残留死腔。（5）手术人员应克服阑尾切除本身属污染手术的麻痹思想，应遵循严格的无菌操作原则。
2.3.3抗生素的应用问题一般急性阑尾炎的致病菌多为大肠杆菌，合并腹膜炎的病儿大多以G-杆菌及厌氧菌为主的混合感染，在抗生素的选择方面应尽量以药敏试验为用药原则，早期联合用药抗球菌及抗杆菌的抗生素较为适宜。用甲硝唑剂对厌氧菌感染治疗效果显著，本组围手术期联合使用头孢菌素类抗生素加甲硝唑抗感染治疗，并发症明显减少，为提高抗菌疗效，给药时间亦为重要，要使抗生素在血和组织中的高浓度时间与手术中可能污染的高危时间同步，通常选择以手术开始前10-30min静脉给药为佳。
参考文献
[1]金先庆.小儿阑尾炎的诊治特点.中国实用外科杂志，1994，14:262.
[2]李正，王慧贞，吉士俊.实用小儿外科学.北京:人民卫生出版社，2001，843.
[3]WillisAT，FiddianRV.Metronidazoleinthepreventionofanerobicinfection.Surgery，1983，93:174.