（解放军第101医院骨科江苏无锡214000）
【摘要】熟练的动脉采血操作技术能减轻患者疼痛，提高采血标本的合格率。借助血气分析的作用，对人体酸碱平衡、缺氧、二氧化碳潴留等指标进行测定，以此评判患者呼吸衰竭严重程度。可将测定结果，作为判断危重症者的主要指标，为患者的救治提供了治疗依据。本文通过阐述不同部位动脉穿刺采血的改良方法及其比较、动脉采血器具的选择、采血时机和采血后按压方法及并发症的预防和护理等方面进行综述，旨在加强护理人员动脉采血水平、采集标本效率，减少并发症的发生，减轻患者的负担及痛苦，获得患者的满意。
【关键词】动脉采血；血气分析；痕迹动脉穿刺法；压迫止血；护理
【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）36-0011-03
动脉采血技术，属于危重抢救期间应用频率较高的护理技术，大多在危急情况下进行操作，这就对护理人员的操作动手的要求较高。在实际操作工作中常会遇到各种问题，如果有系统的操作流程及其并发症的处理方法，会做到临危不乱。为了能更高效、安全的采集标本。本文就动脉血气操作检索了近几年来的文献资料，现综述如下。
1.传统动脉采血方法、改良动脉采血方法的基本概述
1.1传统动脉釆血方法
消毒患者皮肤的范围：动脉搏动最强点作为中心，直径在5cm以上。然后，护理人员需要做好自身拇指、食指、中指前端等消毒工作。采用完成消毒的手指，确定动脉搏动状况，保证皮肤处于绷紧状态，另一只手则需要持注射器。股动脉，于搏动点最强位置进针，桡动脉在动脉搏动点下方1cm位置，斜面向上和皮肤保持45°进针即可，出血后进行针头固定操作，取2ml动脉血立即送检[1]。
1.2改良动脉穿刺法——痕迹动脉穿刺法
不同位置定位线方法：首次动脉采血行划线定位过程中，应在患者病情稳定状态下，取其仰卧位，四肢放于身体的两侧。
1.2.1股动脉穿刺定位操作要点操作人员食指、中指触摸股动脉搏动最强位置，并作一圆点标记。另一名护理人员确认该位置是否为股动脉搏动最强点。然后，将小圆点为中心，采用直尺做一十字形的纵横交叉线，将十字作为中心点，对患者的皮肤进行消毒。护理人员消毒左手食指、拇指后，以十字形四周环形/C形固定皮肤。这时，右手可持针于十字形交叉的位置穿刺。血回流后，左手实行固定针头操作，动脉血推动针栓直至取血2ml后拔针。针对需2次实行动脉血气者，只需摆好体位，于十字形中间位置穿刺即可，不需做二次定位。
1.2.2桡动脉穿刺定位要点桡动脉搏动最强处位置可作一圆点，然后顺着小圆点上行2cm位置，搏动稍弱位置作一“▽”标记，在圆点下行2cm位置作一“△”标记。将三角形顶点，穿过中间圆心，并通过直尺实行直线串联，将圆点的中心位置皮肤进行消毒。桡动脉穿刺期间，护理人员左手以C形，对穿刺位置的两端予以固定处理，穿刺针和皮肤呈10°，经下方三角形的最高点，于中心——上方三角形最高点穿刺。
1.2.3足背动脉穿刺定位要点足背动脉四周血管和桡动脉比较，更加丰富，解剖位置通过弓形方式固定效果并不理想。为此，护理人员对足背动脉定位时，需要将足背动脉最强位置作为中心点，上下搏动最弱位置作为次点。实行3点直线，长度为5cm，对穿刺位置进行常规消毒后，顺着搏动点最弱位置经中心点——向上搏动点穿刺即可[2]。
1.3垂直动脉采血法即直角进针法
左手食指扪及桡动脉、足背动脉搏动点，食指经适宜力度按压动脉，然后与搏动点远心端垂直进针，直至动脉[5]。
1.4十字定位法
（1）经桡骨茎突——前臂内侧中线，作一水平线。然后，对这一水平线中点，作一垂直平分线；（2）垂直线与第2或第2腕横交点处为穿刺点[4]。
1.5一指垂直快速进针法
结合桡动脉解剖特点，采血人员可左手食指，顺着患者血管走向，放在距腕横纹一横指、距外侧0.5cm处，通过按、提方式，感受患者的动脉搏动情况。右手持笔的方式持采血针，确保采血针头和左手食指右侧保持垂直状态，以最快的速度对皮肤进行穿刺，自动充盈0.5ml血液后拔针，马上借助棉签的作用，以纵向按压穿刺点10min处理[5]。
2.不同采血部位比较
孙鑫等[6-7]通过研究表明桡动脉采血疼痛程度，与并发症发生率、足背动脉的发生率低，采血成功率高、操作时间短、血管损伤轻、疼痛小，易接受，有统计学差异。而张海燕等[8-9]则通过分别对桡动脉、股动脉、背动脉进行采血，结果表明足背动脉采血的成功率高，疼痛、血肿、误穿静脉的发生率则会更低，缩短了操作时间、减轻了护理工作量，从而提高医疗护理的质量和准确性，提升患者的满意度。曹慧梅等[10]则通过股动脉、肱动脉和桡动脉进行动脉穿刺研究表明股动脉、肱动脉成功率明显高于桡动脉，股动脉组和肱动脉组间无显著差异，股动脉不良反应发生率，明显比桡动脉组、肱动脉组高，而桡动脉组、肱动脉组相比较，未见明显的差异性。肱动脉可作为动脉采血的首选。
3.不同采血部位采血方法的比较
贺敬[11]等通过实验表明一指定位垂直，并在最短的时间进针，采集桡动脉血,能够提高患者一次采血的成功率，减少局部淤斑情况的发生几率。李霞等[4]在对260例患者采用十字定位法在桡动脉穿刺采血成功率达93%。李红艳等[12]在小儿桡动脉采血中采用十字定位法也取得了满意效果。闵腊英[13]通过实验结果表明：垂直进针法的实施，可提高足背动脉采血者的一次穿刺成功率，避免发生皮下淤血、瘀斑等现象。涂杜鹃等[2]表示，痕迹动脉穿刺法、触摸动脉穿刺法相对比，改良动脉穿刺法成功率的效果更佳理想。陈梅等[14]通过研究表明B超引导下行动脉采血成功率高,并发症较低,值得临床推广应用。
4.动脉采血器具的选择
一次性注射器采集动脉血标本临床上已很少见，本次就临床常见的动脉血气针进行介绍。自充盈动脉采血器从抗凝剂选择、预设采血量，气阀自动关闭装置、针头和少针栓尾部等设计，操作简便，可有效减轻患者的心理负担及痛苦。
同时也避免了抽吸药液时的污染。血气针内配有针头防刺伤塑胶块和隔绝空气塞，可避免针头刺伤，提高了安全性和检验结果的准确性[15]。韩文生[16]也指出在条件允许的情况下应尽量使用专业的采血器具,以准确地、快速得到血气样本,把误差降到最小,同时也避免误采静脉血当作动脉血送检造成结果错误。在性价比方面，曾妃等[17]通过回顾性研究方式对预设型动脉采血器的性价比的调查显示预设型动脉采血器采集动脉血标本的经济性明显优于普通注射器。
5.动脉采血持针方式的比较
据王贺青[18]研究发现通过执笔的方法持针进针，护理人恩怨操作过程中，需经小鱼际作为支点,将手放在患者的手臂位置，合理调整进针的角度、固定针的角度，从而很好的运用腕部力量穿刺，掌握进针的力度，不容易刺穿对侧血管壁，相对于常规的握笔式手法，可确保治疗的安全，并发症少。
6.动脉采血后各按压方法的研究结果
6.1棉签按压操作要点
刑鑫欣[19]通过实验表明借助2根棉签的作用，排并垂直在血管的方向,横压于穿刺点上方比通过1根棉签垂直血管方向,在穿刺点正上方按压方面比较，穿刺点出血、血肿、皮下出血等按压失败数明显减少，有较好的按压止血效果。
6.2弹力压脉带压迫要点
取长度、宽度分别为25cm、5cm的高弹力松紧带，正反粘贴带长度、宽度分别为：10cm、5cm，将正、反粘贴带，分别放在弹力松紧带的两端缝合并固定。完成采血工作后，采用无菌干棉签对穿刺点进行压迫，然后通过3m的透明胶带对棉签加以固定处理。弹力压脉带头端放在穿刺点，经左手拇指按压、固定。右手将弹力压脉带，可绕桡部/足背一圈，并将正反粘贴固定10min。弹力压脉带在用桡动脉、足背动脉采血位置进行压迫止血工作。实验显示，弹力压脉带压迫止血的应用，可达到较好的桡动脉采血效果、足背采血效果，不易于发生皮肤瘀斑、皮肤出血等现象，可降低护理人员的工作量[20]。
6.3各式止血器的使用
陈素君[21]通过传统棉签按压法止血和纽扣弹力压脉带止血法，结果发生纽扣弹力压脉带止血法出现局部皮肤瘀斑发生率明显下降有统计学意义。代芬[22]等通过实验表明采用自制压迫止血装置按压有良好的按压效果，减少穿刺点出血、皮下瘀斑、皮下血肿的发生率，增加患者的舒适度，减少按压时间。赵华[23]通过实验结果表明在桡动脉穿刺采血中应用动脉止血器按压止血能明显的减少并发症的发生。郑美霞等[24]认为宽胶布按压法也能有效的降低采血后并发症的发生率。潘元元[25]通过实验表明气囊式创口贴，在桡动脉采血拔针后应用即可，加压按压针眼片刻后固定即可，可达到较佳的止血效果，提高护理人员的整体工作效率。
7.最佳采血及送检时间
动脉样本采集前，要求患者静卧休息＞30min，提前与患者沟通，予以个体化心理疏导，防止出现患者情绪过于激动现象，因血管收缩所致血液成分不良影响。严格控制吸氧患者的采血时间，必须记录好吸氧流量，停止吸氧0.5h采血，防止吸氧对患者血液中的氧气占比造成不良影响[26]。标本采集后，应尽快送检，采集——送检时间应＜10min，以此降低对患者血液细胞代谢的影响[27]。如病情不允许脱氧的患者在条形码上注明吸氧的浓度。
8.动脉采血相关问题的处理
8.1采血时缓解操作要点
赵艾等人[28]通过对动脉采血疼痛程度的观察发现，借助复方利多卡因乳膏的作用，在动脉穿刺操作前1h于穿刺位置进行涂敷处理，穿刺后5min内不会发生严重的疼痛症状，未见局部皮肤潮红、红斑、瘙痒等表现。经研究表明，动脉采血前外敷复方利多卡因乳膏，改善穿刺所致疼痛的同时，能提高患者的穿刺成功率。盛丽乐[29]通过培训熟练操作技能、局部加温、涂抹0.1％丁卡因胶浆、细化操作等护理干预。
8.2动脉采血并发症的预防和处理
（1）感染：严格无菌操作，避免在有皮肤感染部位穿刺，拔针后正确的压迫止血。（2）皮下血肿：加强操作技能的培训，发生血肿时应注意血肿的范围，出现轻微血肿时可暂不处理，如血肿较大时应立即按压穿刺点，止血后予硫酸镁湿敷。（3）动脉痉挛：穿刺前可局部热敷，当穿刺时发生血管痉挛应暂停采血，待血管痉挛缓解后再行采血，若穿刺失败，应暂停操作。（4）血栓形成：避免在相同位置反复穿刺，减少穿刺的次数，拔针后按压适中，以不影响血流为宜。（5）穿刺口大出血：穿刺后按压5～10min，勿过早活动。如发生局部出血，应立即戴手套进行按压伤口，必要时行止血处理[30]。
8.3提高动脉采血的成功率
容娟等[31]通过对动脉采血患者动脉血管难度分级管理发现，血管分级管理实施后，患者动脉采血成功率提高，疼痛程度明显降低。岳立萍等[32-33]认为护理人员应通过穿刺技术和理论知识的培训，在操作的过程中应注意患者的心理干预，增进自己的手感和信心，提高感性认知，不断的总结经验，提升操作技能，从而提高动脉采血成功率和患者满意度。
9.讨论
动脉采血，为临床各科室比较常用的操作技术，常规用于动脉血气分析的采样，有创血压监测，在日常工作中对于血管条件差的患者，不易找到血管的患者，也可用于普通采血标本的采集。通过运用PDCA循环管理的方法（1）细化动脉采血的方法、流程、相关注意事项。（2）实行操作前评估工作。（3）组织操作方面的学习和培训。（4）明确正确按压方法、相关注意事项，以此降低动脉采血失败率、并发症发生率，提高患者的护理满意度，为其提供最优质的护理服务[33]。对穿刺过程中的各种问题，提出针对性对策，对采血过程进行全程管理，减少并发症的发生。
10.小结
临床操作的过程中护士对采血各细小环节进行观察、分析和研究，积累了丰富的临床可行性经验，对动脉采血操作具有指导意义。护理人员应对不同年龄阶段，不同部位动脉血管走向和不同病人行动脉血管难度分级管理等方面进行综合性的分析，注重患者心理问题，提出有针对性和个性化的护理，使动脉采血技术能规范化、系统化和精准化的发展。
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