湖南省南华大学附属湘潭医院湖南湘潭411101
【摘要】目的探讨治疗前列腺增生合并膀胱结石或膀胱憩室安全、有效的手术方法。方法采用经尿道钬激光前列腺剜除联合膀胱小切口术对前列腺增生合并膀胱结石或膀胱憩室进行治疗。结果53例均顺利完成手术，前列腺增生剜除时间平均52min，小切口膀胱切开取石或切除憩室加腺体取出时间平均20min，术中出血量30～150ml，无电切综合征、膀胱穿孔、尿瘘等并发症。术前IPSS评分（26.2±2.4分）、Qmax（6.1±0.9ml/s）；术后3个月IPSS评分（10.5±2.2分），Qmax（17.6±3.4ml/s）；复查膀胱内均无残石，憩室切除彻底。结论经尿道钬激光前列腺剜除联合膀胱小切口术对治疗前列腺增生合并膀胱结石或膀胱憩室安全、有效，值得临床应用。
【关键词】钬激光；前列腺增生；膀胱结石；膀胱憩室
中图分类号：R699.8文献标识码：A
良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）是引起老年男性下尿路梗阻最常见的原因，患者60岁时发病率达50％以上[1]。BPH可促进膀胱结石的形成，BPH并发膀胱结石的发生率为10%以上[2]。此外，老年男性膀胱憩室的形成与长期的流出道梗阻相关。研究表明膀胱憩室的形成亦受BPH影响[3]。BPH的治疗分开放手术和腔内手术治疗，目前腔内手术主要有采用经尿道电切（TURP）、经尿道双极等离子前列腺切除术（PKRP）或激光切除前列腺增生组织治疗。膀胱结石采用开放手术或腔内碎石（气压弹道碎石、超声碎石和激光碎石等）治疗。膀胱憩室采用开放手术或腔内（膀胱内憩室电切或膀胱内钬激光切除）治疗。为探讨同期治疗BPH并发膀胱结石或膀胱憩室安全有效的方法，我院自2009年1月～2015年6月分别采用经尿道钬激光前列腺剜除联合膀胱小切口术治疗53例BPH合并膀胱结石或憩室患者，疗效满意。现报告如下。
资料与方法
1.临床资料
1.1一般资料本组53例，年龄62～89岁，平均75岁，病程2～10年。临床表现主要有不同程度的排尿困难及尿痛、血尿，其中8例因急性尿潴留而留置导尿管。前列腺指诊前列腺Ⅱ度增生31例，Ⅲ度增生22例。B超测前列腺重量40.5～150.5克，平均65克，术前国际前列腺症状评分（IPSS）26.2±2.4分，最大尿流率（Qmax）6.1±0.9ml/s。50例膀胱结石术前均通过B超及X线证实，单发结石34例，多发结石16例（结石数量2～9枚），结石直径2～5cm，平均3.3cm；其中3例膀胱憩室均行B超和膀胱镜诊断，直径均＞3cm。53例患者中伴尿路感染2例，伴膀胱出血6例，合并冠心病19例，高血压12例，糖尿病4例，慢性支气管炎2例。53例患者均无肾功能不全，PSA正常。
病例选择标准：老年前列腺增生患者下尿路梗阻症状明显，合并较大、多发结石或有临床症状的膀胱憩室，合并其他疾病者，请相关科室会诊，行相关治疗后再行手术。
1.2治疗方法50例BPH合并膀胱结石，行尿道钬激光前列腺剜除联合膀胱小切口切开取出术；3例BPH合并膀胱憩室行尿道钬激光前列腺剜除联合膀胱小切口憩室切除术。钬激光功率采用美国科以人公司100+W，麻醉方式采用腰麻联合硬膜外阻滞麻醉，患者取截石位，经尿道置入27F连续灌洗内窥镜，插入钬激光光纤。先检查尿道外括约肌、精阜、前列腺尖部、膀胱内情况；再分别在膀胱颈5、7点切开前列腺至精阜近端，深达前列腺外科包膜，将前列腺中叶从前列腺外科包膜自外向内完整推至膀胱内；然后在12点处同法沟状切开前列腺，分别完整剜除前列腺左、右侧叶，并推至膀胱，检查无前列腺残留和出血后，留置导尿管；接着取耻骨上正中纵形小切口，长约3～4cm，切开膀胱前壁。直视和结合手指触诊下将50例患者剜除之腺体及膀胱结石均完整取出。另外3例患者直视下钳出剜除之腺体后，行膀胱内憩室完整切除，并彻底止血。所有患者术后仅留置耻骨后引流管，均不需留置膀胱造瘘管。
结果
本组53例手术均获成功，前列腺剜除时间30～75min，平均52min。小切口切开膀胱取出结石和腺体时间10～25min，平均20min。小切口切开膀胱切除憩室和取出腺体时间15～30min，平均20min。53例手术术中出血量30～150ml。术后膀胱冲洗时间10～24小时（15.6±4.7小时），术后1周拔除导尿和拆除伤口缝线，无电切综合征、膀胱穿孔、尿瘘等并发症。5例术后出现膀胱刺激征，予解痉止痛等治疗，3天内均症状消失；2例出现暂时性尿失禁，未做特殊处理，1个月后症状消失；2例拔出尿管后出现排尿困难，再次留置导尿管3天，经夹闭锻炼后排尿恢复正常。术后病检结果均为前列腺增生，复查膀胱内均无残石，清石率达100%，膀胱憩室切除完全，住院时间7～14天。53例患者随访3～9个月，平均7.8个月，术后3个月复查IPSS评分由26.2±2.4分降至9.5±2.2分，Qmax由6.1±0.9ml/s提高至17.6±3.4ml/s，无排尿困难、出血、异常射精、尿道狭窄及尿失禁等情况发生。
讨论
BPH采用开放手术治疗创伤大、术后恢复慢、并发症多，老年患者多有合并其他疾病，手术风险大。近年来，BPH多采用腔内治疗，如TURP、前列腺气化电切术（TUVP）、PKRP、经尿道前列腺钬激光剜除术（HoLEP）等[4，5]。TURP因创伤小、术中出血少、术后恢复快等优点被认为是目前治疗BPH的金标准。但由于TURP影响血流动力学，继发出血和电切综合征等并发症，在手术适应症（主要用于治疗前列腺体积＜80ml者）和手术时间上受到一定限制[6]。经过不断改进，随后的TUVP虽具有气化和切割双重作用，较前者出血少和术野清晰，但切割速度慢，且有尿道外括约肌损伤致尿失禁危险。PKRP采用生理盐水作为冲洗液，明显减少了电切综合征（TURS）的发生率，但由于患者常合并其他疾病，过长的手术时间仍然增加了手术的风险。
近年来钬激光在泌尿外科中的应用得到迅速发展。钬激光组织穿透深度﹤0.5mm，对邻近组织损伤小，并具有气化、切割组织和凝固止血作用，止血效果好，视野清晰；老年高危患者、装有起搏器的患者也可接受手术。超大功率钬激光可达100W以上，不但可以进行钬激光切除，而且可以实施HoLEP。我们采用HoLEP沿着外科包膜切除前列腺，将其切成3大块（叶），每切下一大块（叶），即将其推入膀胱，打开通道。我们在手术操作中紧贴包膜进行钬激光剜除，类似开放手术的手指紧贴包膜摘除前列腺。53例行HoLEP治疗，前列腺剜除彻底，止血效果好，出血量少，不引起电切综合征、闭口神经反应等并发症，仅2例患者术后发生短暂性尿失禁，未做特殊处理，1个月后症状消失。相比其它腔内技术，优势明显。
BPH合并膀胱结石以往是采用开放手术行耻骨上膀胱切开取石加前列腺摘除术，由于手术创伤大、术后恢复慢、住院时间长等缺点，令许多患者难以接受。近年来有报道采用腔内技术行膀胱碎石联合HoLEP治疗BPH合并膀胱结石[7]。但是，我们考虑到膀胱结石较大（＞3cm）和多发结石者前列腺腔内碎石可能增加手术时间，患者难以耐受。因此，为减少手术时间，降低手术风险，我们选择HoLEP联合小切口切开膀胱取石术。结果显示：前列腺平均剜除时间30～75min，平均52min，膀胱小切口切开取石加腺体取出时间10～25min，平均20min；术中无明显并发症发生，术后住院时间短，IPSS及Qmax较术前有明显改善。
近来有报道经尿道腔内电切术或者钬激光切除术治疗膀胱憩室[8]。然而，BPH合并膀胱憩室的治疗，较单纯一种疾病的治疗更为复杂。因此，选择何种术式不仅要考虑到手术的创伤，也要考虑手术时间，因为过长的手术操作可能增加手术风险。此外，膀胱憩室实施腔内手术切除时可致膀胱内出血，影响前列腺腔内剜除手术操作视野。因此，我们采用HoLEP联合膀胱小切口憩室切除加腺体取出术，其节约了前列腺腔内粉碎时间，手术操作更加安全。
前列腺组织粉碎器是对钬激光切下的前列腺组织块进行组织粉碎并吸出体外的专门器械。刘齐贵等[9]报导显示前列腺组织粉碎器进行组织粉碎明显延长手术时间，且使用不当可造成膀胱损伤甚至穿孔，造成大出血、尿外渗、漏尿等，增加手术的风险。它对于初学者往往学习周期长，较难掌握。我们采用HoLEP联合膀胱小切口术取出腺体、取石或切除膀胱憩室，不仅具备微创手术损伤小的优势，而且结合了开放手术快速的特点，因而在手术中可以省去腺体粉碎所需时间，达到减少手术时间降低手术风险的目的，该术式对于高危重度前列腺增生患者疗效尤为明显[10]。
综上所述，经尿道钬激光前列腺剜除联合膀胱小切口术既可以发挥微创治疗的优点，又可发挥开放手术快速治疗的特点，同时还可进行BPH合并膀胱内多种疾病的治疗，具有手术时间短、创伤小、患者恢复快等优点，它是治疗前列腺增生合并膀胱疾患更安全有效的方法，值得推广应用。
参考文献
[1]那彦群，叶章群，孙颖浩，等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2014）[M].北京：人民卫生出版社，2013：245.
[2]吴阶平.吴阶平泌尿外科学[M].济南：山东科学技术出版社，2009：1144.
[3]HanselDE，PanerGP，NeseN，etal．Limitedsmoothelinexpressionwithinthemuscularismucosae：validationinbladderperticula[J].HumPathol，2011，42
（11）：1770-1776.
[4]EndoF，ShigaY，MinagawaS，etal．AnteroposteriordissectionHoLEP：amodificationtopreventtransientstressurinaryincontinence[J].Urology，
2010，76（6）：1451-1455.
[5]BerardinelliF，HinhP，WangR.Minimallyinvasivesurgeryinthemanagementofbenignprostatichyperplasia[J].MinervaUrolNefrol，2009，61（3）：269-289.
[6]丁明霞，郭曦，王剑松，等.钬激光技术在治疗BPH中的应用[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2015，7（1）：1-3.
[7]肖峻，诸禹平，亓林，等.经尿道钬激光前列腺剜除术治疗前列腺增生[J].现代泌尿外科杂志，2007，12（3）：176-178.
[8]金光虎，毛小强，高吉，等.膀胱憩室癌的诊治体会（附9例报告）[J].中国老年学杂志，2009，29（23）：3124-3125.
[9]刘齐贵，戚恩荣，麻伟青，等.经尿道大功率钬激光前列腺剜除术（HoEAP）[J].中国微创外科杂志，2002，2（3）：141-142.
[10]李志鹏，曹贵华，李泽慧，等.经尿道等离子前列腺剜除膀胱小切口治疗重度前列腺增生[J].中国微创外科杂志，2010，10（4）：311-312.