广西医科大学附属肿瘤医院530021
抗生素相关性腹泻是指应用抗生素后发生的各种不同程度的、以腹泻为主要症状的肠道菌群失调症的总称。目前有700多种药物可引起腹泻，其中25%为抗生素。几乎所有的抗生素都可引起胃肠道的分泌、消化、吸收和运动等功能障碍而导致腹泻，但以广谱青霉素、头孢菌素类及克林霉素等多见。随着抗生素的广泛应用，抗生素相关性腹泻的发生率呈上升趋势，在临床上重视[1]。本文通过对1例直肠癌术后化疗后感染引发抗生素相关性腹泻的病例病例的诊疗过程进行分析，旨在为同类患者的临床诊治及药学监护提供参考。
1病史摘要
1.1基本情况
患者，男性，55岁，2015年3月2日因“发热、咳嗽、咳痰半个月、加重伴咽痛4天”入院。患者一年半前行“直肠癌切除术”，并行术后化疗，化疗药物为西妥昔单抗。患者半个月前无明显诱因于每天下午开始出现发热，最高39℃伴畏寒、寒战，伴乏力、纳差，伴头痛、口唇疱疹，无咽痛、全身肌肉酸痛，有轻微咳嗽、咳痰，为黄色黏痰，量少，不易咳出，自服“头孢类药物、螺旋霉素、环丙沙星、白加黑、双黄连口服液”等药物后无明显好转，予以“阿奇霉素”药物输液治疗2天后，咳嗽、咳痰、发热均好转，后自服“阿莫仙”等药物，4天前发热、咳嗽、咳痰等症状加重，最高39℃，症状同前，继续“阿奇霉素”输液治疗2天，现咳嗽、咳痰、咽痛均好转，仍发热。为了进一步治疗，门诊以“急性支气管炎、化脓性扁桃体炎”收人院。
查体：体温37.5℃，心率106次/分，呼吸24次/分，血压120/80mmHg，口唇无发绀，咽部充血，扁桃体II度大，左侧扁桃体可见脓点，双肺呼吸音粗，双下肺均可闻及湿啰音，未闻及哮鸣音，血常规：白细胞（WBC）9.65×109/L，ANC百分比36.1%。胸片示双肺纹理多，未见异常密度影。
过敏史有青霉素过敏史。
1.2主要治疗经过
患者入院前典型的上呼吸道感染症状，应用多种抗菌药物治疗，效中不佳，门诊以支气管炎和化脓性扁桃体炎收入院。人院后完成各项检查，予增强免疫力及营养支持等治疗，并予注射用头孢噻肟、左氧氟沙星注射液。
治疗第4天体温正常，患者病情好转，咳嗽、咳痰症状减轻。
第8天，血常规白细胞正常，感染得到有效控制，但考虑患者仍有咳嗽、咳痰的症状，停止使用头孢噻肟、左氧氟沙星，换注射用头孢地嗪2gq12h。
第10天，患者已无明显咳嗽、咳痰症状，扁桃体无肿大。患者今日出现腹泻，为稀水样便，带少许黏液，无脓血，每日5次，査大便细菌培养以革兰氏阳性菌为主，提示菌群失调，由于患者使用头孢类抗生素已10天，加之入院前持续使用抗菌药物已经近一个月，考虑为抗生素相关性腹泻。临床药师建议停用头孢地嗪钠，给予微生态制剂双歧杆菌胶囊420mgpotid治疗。
第15天，患者大便2次/天，为糊状或正常成形大便，复査大便菌相正常，继续口服微生态制剂。
第20天，患者大便1-2次/天，为正常成形大便，病情稳定。患者支气管炎症状已明显减轻，具备出院指征，准予出院。
2分析与讨论
2.1临床表现和诊断[2，[3]]，[4]
腹泻常发生在抗生素治疗的过程或停药1-2周，最迟发生在疗程的第10周。主要以稀水样便为主，也可有糊状便、黏液便、脓血便，患者有厌食、精神不振等表现，并伴有发热、腹痛、腹账、恶心、呕吐，严重引起中毒性休克、中毒性巨结肠、肠麻痹和肠穿孔。
诊断原则，在明确抗生素相关性腹泻之前，首先应排除其他原因引起的腹泻，一般认为，患者应用抗生素2个月内或住院接受抗生素治疗72小时后发生腹泻，每天＞3次，，连续2天以上，应考虑抗生素相关性腹泻的可能。
抗生素相关性腹泻的实验室诊断一般基于A毒素或B毒素的检测。其他非特异性实验室检查包括白细胞增多，低清蛋白血症、大便中检测到白细胞。
2.2抗感染治疗
患者急性支气管炎，化脓性扁桃体炎诊断明确。考虑患者为社区感染，有青霉素过敏史，为兼顾肺炎链球菌及支原体、衣原体等病原菌，予以三代头孢类药物头孢噻肟、及喹诺酮类药物左氧氟沙星治疗。两药联用可以起到协同作用，且能覆盖社区感染的流行性致病菌。8日后患者病情好转，但考虑患者仍咳嗽、咳痰的症状，支气管炎症依然存在，同时为减少药物耐药性以及长按时间用药不良反应的发生，故将抗菌药物降阶梯使用，停止使用头孢噻肟、及左氧氟沙星，换用注射用头孢地嗉钠。头孢噻肟和头孢地嗪都属于第三代头孢菌素，常与群失调、二重感染有关，易引起抗生素相关性腹泻。
2.3调整肠道菌群
双歧杆菌胶囊属于微生态制，临床上推荐用其防治抗生素相关性腹泻。作用机制为：①恢复和增强肠道局部吞噬细胞功能；②增强免疫应答，提高循环中特异性抗微生物抗体的浓度，并能与相应病原体结合；③影响致病菌在肠道定植。
2.4药学监护
2.4.1血常规头孢地嗪钠可发生血小板计数减少，嗜酸性粒细胞增多，疗程紹过10天要监测血象。
2.4.2过敏反应因患者有青霉素过敏史，且青霉素和头孢菌素之间已经证实有交叉过敏反应存在，故在注射头孢噻肟和头孢地嗪时要严密观察患者情况，一旦发生过敏反应要立即停药并对症处理。
2.4.3肝、肾功能监测头孢噻肟对肾功能有影响，长期使用要监测肾功能。头孢地嗪在用药期间应密切关注肝功能变化。
2.3.4中枢神经系统反应喹诺酮类药物可引起中枢神经异常，如激动、失眠、焦虑等，故在使用时要询问患者有无癲痫等中枢系统疾病史。头孢类也可引起头痛、头晕等中枢神经系统疾病。
2.3.5二重感染头孢噻肟、头孢地嗪和左氧氟沙星均为广谱抗菌药物，长期应用可导致菌群失调和二重感染，甚至抗生素相关性腹泻。治疗期间应密切注意患者大便性状和次数变化，一旦出现剧烈的腹痛腹泻，应引起重视并伪膜性肠炎相鉴别，采取相应的治疗措施[2]，[3]，[5]。
3.总结
该病例是直肠癌术后患者，出现急性支气管炎、化脓性扁桃体炎，予头孢噻肟、头孢地嗪和左氧氟沙星等广谱抗生素进行感染治疗后，出现抗生素相关性腹泻。临床药师参与此例急性支气管炎、化脓性扁桃体炎的抗感染治疗及抗生素相关性腹泻的治疗。患者的药学服务实践过程，临床药师反复查阅相关资料，为临床医生提供了大量信息，包括抗生素相关性腹泻的诊断、流行病学特点、发生机制及药物治疗等，对患者的诊治方案多次提出建议，多次交流后，医师接受了药师的建议，从而使患者抗生素相关性腹泻得到控制，得到了医护人员的认可。同时，治疗全程的药学监护，以及对患者用药教育，获得了医师和患者的信任。
参考文献：
[1]孙淑娟，于翠香，等.临床药物治疗案例解剖丛书（感染性疾病）[M].北京：人民卫生出版社.2012：317.
[2]汪复，张婴元，等.实用抗感染治疗学[M].北京：人民卫生出版社.2013：602.
[3]中华医学会，中华医院管理学会药事管理委员会.抗菌药物临床应用指导原则.2015.
[4]JayP.Sanford.桑德福抗微生物治疗指南（第44版）[M].王爱霞，等译.北京：中国协和医科大学出版社.2015：3.
[5]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学（第17版）北京：人民卫生出版社.2013：4