裘江英何碧云
(浙江大学医学院附属儿童医院浙江杭州310003)
【摘要】总结1例新生儿行回肠造口术后并发肠脱垂的临床资料与护理，认为有效避免腹压增高，全面细致的健康宣教是预防和护理肠脱垂患儿的关键。
【关键词】新生儿肠造口术肠脱垂护理
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）13-0303-02
新生儿肠造口术是新生儿腹部外科常见手术方式，是抢救先天性直肠肛门畸形、先天性巨结肠、肠坏死、肠穿孔等不能一期手术时而进行的暂时的粪便改流术，是抢救患儿生命、治愈疾病的重要手段。新生儿肠造口是临时性的，在肠造口术后3个月～6个月，待临床症状消除或缓解后即施以造口闭合术恢复正常的肠道功能[1]。由于患儿年龄小、无自理能力、皮肤娇嫩、抵抗力差等特点，肠造口的并发症发生率较成人高[2]。并发症中肠管脱垂的发生率最高[3]，我院NICU于2013年11月收治了一例新生儿回肠造瘘术后合并肠脱垂患儿。现将护理体会报告如下。
1.临床资料
患儿，女，17d，G3P2孕30+4周，因“胎膜早破84h”自然分娩，出生体重1360g，生后第14d出现喂养不耐受，腹胀伴呕吐，2013年9月28号外院胸腹联合片提示为坏死性小肠结肠炎，9月20日外院腹部水平侧位片提示为消化道穿孔。诊断为新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)。9月20日收住入我院NICU，完善术前准备后，行剖腹探查+肠粘连松解+肠切除肠吻合+梅克尔憩室楔形切除+乙状结肠壁活检+回肠造瘘术。术后予呼吸机辅助通气，禁食，抗感染，静脉高营养等治疗，奶量逐步加至足量喂养，切口愈合良好，造口排便通畅，10月21日患儿出院。2013年11月20日患儿因“呕吐、咳嗽3天”再次入住我院NICU,入科时患儿反应差，面色苍白，眼窝凹陷，全身皮肤弹性差，皮肤黏膜干燥，尿量少，可闻及阵发性2～3声连声咳嗽，造口外露肠管血运好，造口袋内可见黄色稀水便，量多，造口周围皮肤红伴破损，哭吵时造口肠管时有脱出，脱出肠段2～5cm不等，安静后偶可自行回纳，不能自行回纳的,请外科医生手法复位，未发现脱出肠段发黑、发紫等异常的情况，体重为1990g，诊断为肠造瘘术后；急性肠炎伴脱水；营养不良。入科后予纠酸、补液、腹泻奶粉喂养等对症治疗。因患儿持续稀水便，造口肠段反复脱出，2013年12月3日提前行肠造瘘回纳术。12月20日好转出院。
2.护理
2.1造口肠脱垂的观察
正常造口外露肠管颜色是鲜红色的，类似正常人嘴唇的颜色，表面光滑湿润，会不定时的排出大便，一旦发现肠造口外露肠管较原来增多，及时告知外科医生予手法复位，另外应观察脱出长度、颜色及是否能自行复位，如哭吵后肠管脱垂，安静后可自行复位，在复位后可予腹带加压包扎，如肠管经常性脱垂且不易复位，但肠管未坏死的，在患儿安静状态下，脱垂造口用生理盐水纱布覆盖[4]，可以促进回纳，提前行回纳术，如发现外露肠管发黑，发紫，需及时通知医生立即行回纳术。
2.2避免腹压增加，防止肠脱垂
2.2.1防腹胀新生儿肠造口术后麻醉未醒转入监护室，入科即接人工呼吸机应用，术后肠造口未开放，加之机械通气时气漏，会造成腹胀明显，故机械通气时采用头高脚低位，留置胃管，持续胃肠减压，每4h用注射器抽吸胃内容物，尤其是吸痰前后抽胃肠道内积气、积液可有效减轻腹部胀气。如以上措施不能有效减轻腹胀，立即通知外科医生紧急进行造口开放[5]，随着大便、积气排出，能有效缓解腹胀。本例患儿手术当天腹胀明显，外科医生予紧急行造口半开放，后腹胀有所缓解，术后第9d行造口全开放。
2.2.2防咳嗽新生儿免疫系统未发育成熟，抵抗力弱，肠造口术后新生儿更加容易感染，应保持室内空气新鲜，定时通风，室内温度相对恒定，避免过高或过低，尤其进行造口护理时注意保暖，以免引起咳嗽，增加腹压，如有咳嗽应及时用药治疗，咳嗽时用手按住造口。
2.2.3防哭吵新生儿大部分时间处于睡眠状态，睡觉时帮助患儿患侧卧位，让造口处于低位，使大便快速流入袋内，减轻对周围皮肤的刺激。哭吵时，给予喂哺、或安慰奶嘴、或用毛毯包裹给患儿营造一种安全感后能缓解，如果不能缓解，应抱起患儿，给予更多关注，抱时从健侧抱住患儿，与造口保持距离，避免造口与身体碰撞。如果患儿持续剧烈哭吵，应积极寻找其他原因，并告知医生及时处理。本例患儿剧烈哭吵，肠管脱出，予安抚后仍哭吵不止，给予水合氯醛糖浆口服，后转安静，有时能自行复位，不能自行复位时，通知外科医生手法复位。
2.2.4防腹泻每次喂奶前，换尿布后一定要洗净双手，做好奶瓶和奶嘴的消毒工作，奶粉要现冲现食，避免保存不当引起患儿腹泻，注意腹部保暖，大便性质异常者，应及时做常规检查及大便培养，并做好床边隔离。
2.3出院健康宣教
患儿家长对造口存在多种共同的心理问题：如缺乏造口知识，对造口的护理难度没有思想准备，无法应对，害怕亲友们的好奇询问、社会的偏见与歧视。因此对家长的健康宣教尤为重要，为3～6个月后的择期手术奠定良好的基础。李雅玲等[6]指出患儿家长想知道有关肠造口照护的相关资料包括：造口周围皮肤清洁与观察，造口的认识，如何更换人工肛门袋，大便性状的评估，饮食准备，日常生活注意事项及造口用物何处购买。出院前期，对患儿家长提供指导与帮助，包括：①向家长讲解小儿肠造口不是永久性的，鼓励患儿家长将患儿当正常孩子一样对待，包括沐浴、外出旅行等，告知外出旅行时携带足量的造口袋，并放在随身的行李中不要托运，以便更换。当造口回纳后可恢复正常排便方式，使他们有勇气面对现实；②护士向家长示范造口袋及造口护理产品的使用和更换技巧，提供造口知识的教育光盘和书面宣教资料；③肠造口并发症的观察与指导：利用典型图片的形式教会家长识别造口异常情况、常见并发症及简单的应对方法，告知造口并发症处理不及时，会延误二期的造口回纳术，以提高家长对造口并发症的重视；④让家长在护士指导下亲自动手更换造口袋及基础的皮肤护理，确保家长熟练掌握；⑤对患儿喂养进行指导，注意饮食卫生，预防营养不良，对患儿的喂养以牛奶为主，告知辅食添加时注意循序渐进，从稀到稠，从少到多，经试餐2～3d后，患儿无腹胀、腹泻、呕吐等不适症状，则可以常规食用。学会观察腹部体征、造口的排便量、性状及颜色等，如出现排出的大便呈黄色稀水样、蛋花汤样、含有泡沫或黏液脓血，带有酸臭味，排出量比以往明显增多，患儿伴有呕吐、哭吵等异常情况可向医院电话咨询，必要时及时回院就诊。
参考文献
[1]梁郑斌.小儿肠造瘘术后主要并发症防治[J].医学理论与实践，2002，15(5)：519.
[2]徐伟立，李振东，李索林，等.儿童肠造瘘术的临床应用体会[J].中华儿童外科杂志，2006，27(8)：439—440.
[3]SteinauG，RuhlKM，HomchenH.eta1.EnteroslomycomPlicationsininfancyandchildhood[J].LaugenbecksArchSurg，2001，386：346-349.
[4]陈劫，马丽丽，陈琳，等.149例小儿肠造口并发症分析与其护理[J].护理研究，2011,25(1):49-51.
[5]何碧云，程晓英，叶娟.27例新生儿肠造口术后的护理[J].中华护理杂志，2012,47(11):1006-1008.
[6]李雅玲，林安丽，林宜蓉.系统性护理指导对肠造口病人照顾者的影响[J].慈济医学，2000，12：131—139.