张逸尘徐康王明宏龙广（贵州六盘水市首钢水钢总医院骨科553028）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）11-0040-02
【摘要】目的探讨有限切开内固定结合外固定治疗儿童胫骨骨折的方法及疗效。方法自2005年08月至2010年12月，我们采用有限切开内固定结合外固定治疗儿童胫骨螺旋形及斜形骨折29例，AO分型为A1、2型。结果随访3～15个月，平均6.5月，均获骨性愈合，功能评价按Johner-wruh评分法评分，优20例，良7例，可2例，优良率93.1%，无骨感染、骨外露、关节僵硬等并发症。结论有限切开内固定结合外固定治疗儿童胫骨AO分型A1、2型骨折疗效确切、操作简单、选材经济，是一种较好的方法。
【关键词】有限切开内固定外固定儿童胫骨骨折
Limitedopenreductionandinternalfixationandexternalfixationoftibialfracturesofchildren
【Abstract】ObjectiveToevaluatethelimitedopenreductionandinternalfixationandexternalfixationoftibialfracturesinchildren,methodsandresults.MethodsFromAugust2005toDecember2010,weadoptedthelimitedopenreductionandinternalfixationandexternalfixationforthetreatmentofchildrenandtheobliquespiraltibialfracturesin29cases,AOtypewasA1,2type.Theresultswerefollowedupfor3to15months,Average6.5months,wereboneunion,functionalevaluationscorebyJohner-wruhscore,excellentin20cases,goodin7cases,2cases,goodrateof93.1%,noboneinfection,exposedbone,jointstiffnessandothercomplications.ConclusionThecombinationoflimitedopenreductionandinternalfixationoftibialexternalfixationtreatmentofchildrenwithtypeAOA1,2fracturesiseffective,simple,materialeconomy,isabettermethod.
【keyword】LimitedopenFixationLagscrewChildrenTibialfractures
胫腓骨骨折约占全身骨折的13.7%。10岁以下儿童尤为多见，以胫腓骨双骨折最多，胫骨单骨折次之。[1]骨折常发生在胫腓骨中下1/3段。发生胫腓骨骨折后若处理不当，易遗留不同程度的肢体持重功能障碍。而儿童胫骨骨折多为螺旋形及斜形骨折，AO分型，A1、2型。针对A1、2型骨折传统的治疗方法均存在一定的弊病。自2005年08月至2010年12月我院采用有限切开内固定结合外固定治疗儿童胫骨A1、2型骨折29例，取得良好的效果。
1资料与方法
1.1一般资料本组29例，男19例，女10例，年龄5～10岁。闭合性骨折25例，开放性骨折4例,其中GustiloⅠ型3例，GustiloⅡ型1例。均为螺旋形及斜形骨折，AO分型，A1、2型。（其中A1型13例，A2型16例），胫腓骨双骨折18例，胫骨单骨折11例。致伤原因:交通伤12例，摔伤10例，运动伤7例。合并头部、胸部伤6例，均无周围神经、血管损伤。（附表）。
29例有限切开内固定结合外固定治疗儿童胫骨效果统计表
1.2治疗方法入院后经适当的术前准备急诊手术，采用连续硬膜外麻醉或全麻.于骨折断段行一个长度3-5cm有限切口，显露骨折端后，矫正缩短移位及旋转、成角畸形，使骨折达到解剖复位。用钻头保护器保护软组织，第一枚拉力的切入点在垂直于骨面和垂直于骨纵轴之间的夹角平分线上；第二枚螺钉与骨纵轴垂直（附图1、2）。注意近侧皮质扩孔至螺钉能自由滑过，测量骨孔深度，选择适当长度螺钉拧入，大斜面骨折可采用第三枚螺钉固定。手术完毕，患肢长腿石膏固定4周，后改为短腿石膏固定4-6周，并开始膝关节功能锻炼。根据复查情况决定去除石膏时间。
2结果
29例患者经3～15个月随访，均达到骨性愈合，骨折愈合时间4～10周．平均6.3周，无感染、骨不连、畸形愈合及关节功能障碍等并发症发生。功能评价按Johner-wruh评分法评分，优20例，良7例，可2例，优良率93.1%。其中2例开放骨折患者创口皮肤少量坏死，经换药处理后伤口愈合。其中一例脑瘫患儿在拆除石膏早期存在明显肌肉萎缩，踝、膝关节功能部分受限。但在术后一年返院拆除内固定螺钉时发现肢体功能已完全恢复。
3讨论
3.1儿童胫骨骨折常见，多为斜行骨折及螺旋形骨折，AO分型，A1、2型。A1、2型骨折的治疗方法包括：非手术治疗和手术治疗。非手术治疗为闭合手法复位，石膏外固定。多数学者认为闭合手法复位，石膏外固定具有疗效可靠，可以不破坏骨折断端血运等优点。但存在一定弊病，常需要短期多次复查X线片，并据需要对石膏进行调整。而现在医患关系较为紧张，患儿家长要求往往过高，对于临床允许的侧方、成角移位不能接受，以及对于放射线的危害存在恐惧。容易出现医患纠纷。A1、2型骨折为不稳定骨折。不稳定的胫骨骨折，特别是青少年的不稳定骨折要求手术复位固定[2]。传统手术治疗方法包括：①经皮交叉克氏针固定；②接骨板内固定；③弹性髓内钉内固定；④可吸收螺钉内固定等。上述手术方法均存在一定的缺点。交叉克氏针及可吸收螺钉均存在固定不可靠，易发生断裂等缺点；接骨板内固定固定稳定且允许早期功能锻炼，但其缺点为，须进行较广泛的切开，影响骨折端血液循环，并影响骨折愈合，以及切口较大，影响美观，患儿家长不满意。弹性髓内钉内固定目前被很多学者认为是一种很好的治疗方法，但弹性髓内钉存在材料费用过高，一些经济条件欠佳的家庭不能接受。
3.2我们采用有限切开内固定结合外固定内固定的治疗方法，取得了良好的疗效。该方法有以下优点：①损伤小，采用小切口有限切开显露断段复位，较少破坏软组织及骨膜，骨折部位的血运破坏少，术中暴露时间短，有利于骨折的愈合，且内固定材料经费少。可以有效的避免传统钢板内固定缺点，是软组织的剥离，可产生伤口并发症和感染[3]。以及，影响骨之循环，和钢板取出后，有再发生骨折的可能。②复位准确，能够确保纠正缩短移位及旋转、成角畸形，使骨折达到解剖复位，我们发现，在以往移位明显的骨折病例，即使在C臂X光机透视下，骨折移位往往难以纠正，即使术中当时得以纠正，术后出现骨折移位的可能较大，在多次复查X线片及对石膏进行调整过程中容易出现医患纠纷。这是因为儿童骨外膜较成年人的厚、强韧而不易撕裂。而且骨外膜是否完整决定骨折有无移位。一旦骨折移位，骨外膜的铰链作用或有助于整复或妨碍复位[4]。在本组病例中骨折断段均证实有不同程度的骨膜嵌入而影响复位。正是基于此，目前我们对于有移位的儿童胫骨骨折已基本放弃闭合复位方法。③固定可靠，螺钉是骨折块加压的一种非常有效的工具[5]，2-3枚螺钉内固定能确保骨折不再发生缩短移位，辅以石膏外固定能够避免旋转移位及成角畸形的发生。④费用低廉，在与接骨板、弹性髓内钉以及可吸收螺钉对比中有显著的价格优势。手术中应注意进钉部位要准确，术后根据情况酌情应用抗生索预防感染。
3.4本组病例合并腓骨骨折均未做内固定固定，虽然部分病例对位稍差，但未发生不愈合及影响肢体功能。
3.5拆除石膏后早期因患儿往往不能配合功能锻炼，需家长积极配合，与家长充分沟通后均能达到良好的肢体功能恢复。
3.6拉力螺钉使用的局限性任何一种内固定材料都有其不足或局限性。拉力螺钉固定骨块稳定性较好，但强度并非很高，所以术后仍需石膏外固定。且不适用于AO分型A3及B、C型。我们认为儿童胫骨骨折AO分型A3及B、C型，应根据个人经验选择内固定材料。接骨板内固定固定可靠，不易发生再移位，畸形发生率低，有利于早期功能锻炼，尤其相对A3骨折型而言。
参考文献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学.北京：人民军医出版社，2005，779.
[2]DennisR.Wenger,MayaE.Pring.Rang小儿骨折，第三版，北京：人民卫生出版社，2006,192.
[3]S.TERRYCANALE,坎贝尔骨科手术学.山东：山东科学技术出版社，2005,2646.
[4]DennisR.Wenger,MayaE.Pring.Rang小儿骨折，第三版，北京：人民卫生出版社，2006,5.
[5]王满宜，杨庆铭，曾炳芳，周肇平主译.骨折治疗的AO原则.北京：华夏出版社，2005,157.