施豪杰孙诗亮许龙飞王雷淮安市淮阴医院胸外科江苏淮安２２３３００
【摘要】目的探讨单腔中心静脉导管治疗胸腔积液及自发性气胸的临床价值和注意事项.方法我科(淮阴医院胸外科)２０１０年１月到２０１５年共收住１２０例患者,其中胸腔积液６４例,自发性气胸５６例,均采用单腔中心静脉导管胸腔留置治疗,并对资料进行总结分析.结果胸腔积液组、自发性气胸组与传统方法治疗的住院时间、费用差异均有统计学意义.结论在掌握适应症和禁忌症的前提下,中心静脉导管胸腔留置引流治疗胸腔积液及自发性气胸是一种安全、方便、经济、创伤小、痛苦小的方法,值得临床应用.【关键词】中心静脉导管;胸腔积液;自发性气胸.【中图分类号】R５６１【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００８８－０２
胸腔积液和自发性气胸是胸外科的常见疾病,传统的治疗方法均采取采用胸腔穿刺或胸腔闭式引流术,胸腔穿刺易造成医源性的气胸或血胸,并存在反复穿刺的可能.胸腔闭式引流需要切开皮肤和肌肉,操作难度大,创伤大,并且引流管管径粗,置管后疼痛明显,影响咳嗽排痰及下床活动,不利于患侧肺复张,从而胸管留置时间过长,增加创口和胸腔感染的机会.总之传统的治疗方法在治疗这两个疾病的同时也存在缺点.我科从２００６年６月开始使用单腔中心静脉导管置入胸腔治疗胸腔积液和自发性气胸,此方法操作简单,创伤小,痛苦小,患者易于接受并且能缩短治疗周期,节省医疗费用,具体体会如下:
１资料与方法
１．１胸腔积液组１．１．１临床资料将我科２０１０年１月到２０１５年１０月间住院的胸腔积液病人经中心静脉导管置入引流的共６４例作为治疗组.随机抽取２０１０年以来住院病人传统的胸腔穿刺或胸腔闭式引流治疗共５６例作为对照组.经统计学处理,两组性别及年龄差异无统计学意义(P＞０．０５),具有可比性.１．１．２操作方法根据B超探查定位选择穿刺点,患者坐位或半卧位,消毒、铺巾及利多卡因局麻后,有_______配套的长穿刺针沿穿刺点下一肋上缘垂直皮肤缓慢刺入胸腔,有突破感后回抽到积液即确认进入,固定好穿刺针,把导丝沿针管的针芯送入约１０－１５cm,拔出穿刺针的同时固定导丝,沿导丝插入皮肤扩张器扩开皮肤,退出扩张器,再顺导丝将中心静脉导管缓慢送入胸腔约１０－１５cm,然后退出导丝,导管接注射器回抽,找到引流最通畅的深度(一般不得少于１０cm),回抽通常后,导管外接无菌引流袋,低于床平面放置,鼓励患者咳嗽或吹气球,促进引流,持续缓慢引流,第一个２４小时内引流不超过８００ml,以后每天不超过１０００ml,,经持续引流后如２４小时引流液少于１００ml,胸部症状缓解,复查B超、胸片或胸部CT见积液充分引流,可拔管.１．１．３疗效判定标准治愈:临床症状、体征消失,经B超、X线、CT检查示胸腔积液完全消失.有效:临床症状、体征明显减轻,经B超、X线、CT检查示胸腔积液明显减少;无效:临床症状、体征无明显缓解或加重,经B超、X线、CT检查示胸腔积液不减少,甚至增加.１．１．４统计学方法采用SPSS１１．０软件,计数资料采用x２检验,计量资料采用t检验.P＜０．０５为差异有统计学意义.１．２自发性气胸组１．２．１临床资料将我科２０１０年１月到２０１５年１０月间住院的自发性气胸病人(肺压缩３０％－９０％不等)经中心静脉导管置入胸腔抽气治疗５６例作为治疗组.随机抽取２００８年以来住院病人传统的胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流治疗共６０例作为对照组.经统计学处理,两组性别及年龄差异无统计学意义(P＞０．０５),具有可比性.１．２．２操作方法根据胸片提示选择患侧第二肋间与锁骨中线交点为穿刺点,具体方法同上,中心静脉导管置入成功后接５０ml注射器将气体抽出(分次抽气,一次抽气不超过１０００ml,每日抽气一次),每天抽气结束后肝素帽封管,再夹闭导管.用３M贴膜及胶布将导管固定于胸壁.患者症状改善,每天抽不到积气,复查胸片见肺完全复张,夹闭导管２４－４８小时,再次复查胸片肺复张,无积气即可拔管.１．２．３疗效判定标准治愈:临床症状、体征消失,X线胸片见被压缩的肺组织完全复张;有效:临床症状、体征减轻,X线胸片见被压缩的肺组织部分不同程度复张;无效:临床症状、体征无缓解甚至加重,X线胸片见被压缩的肺组织面积逐渐增大,或肺组织被完全压缩,纵隔偏移等.１．２．４统计学方法采用SPSS１１．０软件,计数资料采用x２检验,计量资料采用t检验.P＜０．０５为差异有统计学意义.
２结果
２．１胸腔积液组将应用中心静脉导管做胸腔积液引流与传统方法对比,其总有效率明显优于传统方法(P＞０．０５),并将治疗组和对照组住院时间、住院费用作对比,其差异均有统计学意义,表明采用中心静脉导管治疗胸腔积液不但疗效好,并能缩短住院时间,减少住院费用.
３讨论
应用单腔中心静脉导管治疗胸腔积液、自发性气胸不但可以提高总有效率、缩短住院时间、节省医疗费用、减轻患者痛苦,并且具有如下优点:①操作方便快速,一人即可单独完成,抢救病人方便,减轻工作量;②导管柔软,对心肺几乎无损伤风险,组织相容性好,对胸膜刺激小,不易形成继发性胸腔积液,对皮肤肌肉刺激小,无疼痛感和渗出;③患者活动方便,可以随时下床活动,减轻病人痛苦和心理压力,避免卧床并发症;④如有需要可向胸腔内注射药物,也可反复无创抽出新鲜标本送检,从而提高治愈率;⑤置管的固定方便无创,无需针线缝合,减少痛苦;⑥创伤小,无需切开皮肤、分离皮下组织及肌层,留置管对胸壁损伤小;⑦每分钟引流量可以有效控制,不会因为过快引流、引流量过大出现纵隔移动等不良反应;⑧创伤小,引起感染的几率小,可以不使用抗生素,致总费用降低;⑨能及时充分地引流出胸腔积液、积气,有利于肺功能的恢复;⑩如遇引流或抽气抽液不畅,可以根据需要改变患者体位和导管深度,安全系数高.缺点:①导管管径细,易堵塞或打折,需经常冲洗或挤压引流管;②不适宜张力性气胸、血胸、脓胸患者;③３M透明贴膜粘贴固定易脱落,需小心护理.注意事项:①胸腔穿刺前仍需与患者做好沟通,消除紧张情绪,特别紧张者可先予以适量安定镇静,操作过程中出现胸膜反应、循环衰竭、复张性肺水肿等并发症时,需立刻停止穿刺,对症处理.②抽气抽液或引流不畅时,可能为膨胀的肺顶住了导管口或使导管弯折,可让患者改变体位,并调整导管深度,一般可以解决,但要防止导管滑脱.③每次抽气抽液后最好用肝素水冲洗导管并封管,防止其堵塞.④抽气抽液后,根据病情要求病人加强深呼吸,用力咳嗽,下床活动,还可以配合吹气球等增加肺内压的动作以促进肺复张.禁忌症:①张力性气胸病情凶险,发展迅速,中心静脉导管管径细、易堵塞、打折,不能及时有效排气,可致严重后果,宜用大号胸管排气.②血胸须用大号胸管作胸腔闭式引流,既能实时观察出血情况,又不致使血凝块堵塞引流管.③脓胸脓液较稠厚,纤维素含量高,易堵塞导管,同样宜使用大号胸管闭式引流.总结:该操作具有安全简便、适用范围广、并发症少、痛苦小等优点,适合在广大基层医院推广使用,但不能完全替代传统的胸穿术及胸腔闭式引流术,在充分掌握其操作要点、注意事项、禁忌症的前提下临床上可有选择地应用.参考文献[１]冯居帅,毕正强等单腔中心静脉导管治疗胸腔积液和自发性气胸的分析,海南医学,２０１１,２２(８):６１－６２．