（成都军区机关医院妇科四川成都610011）
【中图分类号】R711.75【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）01-0042-01
患者魏某某（住院号：175056）、已婚女性、33岁、农民，因“阴道不规则流血42天，检查发现盆腔包块伴逐渐增大23天”于2015-08-18入院。患者末次月经2015-08-03，末次前月经2015-07-07，放置宫内节育器避孕8年。42天（2015-07-07）前患者月经来潮，量同既往，几天后患者阴道流血量明显减少，未停止，一直淋漓不尽，色暗红，无组织物排出，下腹间断性胀痛不适，无明显腹痛加剧。23天（2015-07-27）前患者院外就诊B超提示：盆腔包块，直径约3.0cm,盆腔未见积液,环位正常.院外给予消炎止血治疗(具体不详),患者流血仍淋漓不尽,间断性腹痛无明显好转,无畏寒、发烧。患者再次间断性消炎止血治疗（用药不详）。2015-08-03患者末次月经来临，量同既往，觉腹痛较前有所加重，无肛门坠胀，6天后阴道流血未净，再次院外复查B超，盆腔包块直径增大为8.0cm,盆腔无积液，环位正常。院外仍给予消炎止血药物治疗。2015-08-15来我院就诊，复查B超提示包块直径约12.5x10.3x6.6cm,环位正常。建议患者手术，三天后患者来院要求手术治疗。门诊以“盆腔包块性质待查”收入院治疗。患病后患者精神食欲佳、睡眠尚可、大小便正常，体重无改变。既往史：患者2006年剖宫产一次，月经婚育史：周期24～28天，经期5～6天，经量中等，无痛经，末次月经2015-08-03，G4产1剖1人流2。入院后查体：体温36.4℃脉搏88次/分呼吸20/分血压108/70mmHg体重69Kg患者一般情况尚可，查体合作，无贫血貌，心肺阴性，下腹部耻骨联合上可见一长约10cm的陈旧性疤痕切口，专科检查：外阴：已婚已产型；阴道：通畅，壁光滑，内见少许血液来自宫腔；宫颈：光滑，无明显接触性出血，无举痛及摆痛；宫体：因盆腔包块影响未能清楚扪及；附件：整个盆腔可扪及一大小约15×12×10cm的囊实性包块，边界清楚，不活动，轻压痛。辅助检查：2015-08-15我院阴道彩超：子宫前位，宫体大小约5.3×6.2×4.0cm,实质回声均质，宫内膜厚0.7cm,回声欠均质，宫腔内查见节育器回声，位置正常。双侧卵巢显示不清，于子宫后方偏左查见一大小约12.5×10.3×6.6cm的不均质回声区，形态不规则，内可见团状、网状及絮状稍强回声分布。提示：宫内节育环位置正常；盆腔内不均质占位。入院诊断：1、盆腔肿物2、具有子宫内避孕装置。入院后查血常规：WBC9.72×109,中性72.71%血红蛋白100g/L,红细胞压积0.32，入院后肝肾功、血糖、血脂、电解质、凝血功能、术前三项检查均正常，肿瘤标志物：癌胚抗原、甲胎蛋白、CA19-9均正常，CA125125.80U/ml，HCG439mlU/ml。胸片：未见明显异常，上腹彩超：肝脏未见占位病变。考虑患者流血时间长，于入院后第二天在静脉麻醉下行B超监测下诊刮术+取环术，术中刮出的内膜未见明显异常，术后病理回报（病理号：S151998）：宫内膜显单纯性增生。诊刮第二天复查HCG419.20mlU/ml,第五天复查HCG343.50mlU/ml。目前患者盆腔包块诊断欠清：主要考虑：（1）卵巢恶性肿瘤，支持点：患者盆腔包块明确，肿瘤标志物及HCG增高，抗炎治疗效果欠佳。不支持点：患者病史不长，短期内包块增大明显，如果恶性肿瘤，患者会有恶病质面容，并有腹水、盆腔淋巴结增大及远处转移病灶；（2）滋养叶细胞疾病：如果患者为滋养细胞疾病，盆腔大包块的同时远处肝肺可出现转移病灶，并出现相应症状，如肝区不适、咯血等，目前患者无转移病灶，患者血HCG的值太低、肿瘤标志物增高也不支持滋养叶细胞疾病；（3）流产：如果为流产，患者经清宫后HCG下降应非常明显，而该患者血HCG下降不明显；（4）宫外孕：暂不考虑宫外孕，如果为宫外孕，病史中应有腹痛加重的病史，盆腔内包块的界限不会清晰，盆腔有积液，而该患者盆腔包块界限清楚，多次院内外B超均未见盆腔积液。不排除是否为卵巢肿瘤合并完全流产，但患者病史中无组织物排出。给予肠道准备三天后患者于2015-08-26在全麻下行腹腔镜探查术。术中腹腔镜探查见：盆腔内可见一大小约13×10×8cm的不活动包块，包块与肠管、子宫后壁，后腹膜、左右盆侧壁粘连成团，子宫体稍大于正常，子宫体稍向右上方移位，右侧附件区外观未见明显异常，分离粘连后见包块来自左侧输卵管，在分离粘连的过程中，包块破裂，流出陈旧性的血凝块，分离粘连后见左侧输卵管管壁异常增厚，左侧卵巢正常大小，考虑陈旧性“宫外孕”。将术中情况告知家属，建议切除左侧输卵管，家属同意并签字。术后给予静脉抗炎、止血、保护胃粘膜治疗。术后第一天复查血HCG30.89mlU/ml。术后五天复查血常规及超敏C反应蛋白及HCG结果均正常后出院，切口II/甲。术后病理结果（病理号：S152049）:(左侧输卵管)慢性炎症，陈旧性出血，符合陈旧性妊娠。
讨论：盆腔内巨大包块以子宫肌瘤和卵巢肿瘤的可能性较大，卵巢肿瘤又分为良性肿瘤及恶性肿瘤。子宫肌瘤常伴有月经紊乱，在B超下容易确诊。卵巢良性肿瘤的病史一般较长，瘤体增长速度较缓慢，恶性肿瘤生长速度较快，包块多个，盆腔包块不活动，肿瘤标志物增高。陈旧性宫外孕患者的盆腔包块一般较小，有剧烈腹痛病史，并伴有肛门坠胀等表现，B超检查提示：盆腔积液。该患者病史不典型，无剧烈腹痛病史，短期内盆腔包块增速过快，HCG清宫后下降不明显，多次B超均提示盆腔无积液，误导临床医生诊断。所以临床医生一定需要拓展思路，全面分析，争取做到少误诊、漏诊。