（成都市天府新区人民医院四川成都610213）
【摘要】目的：对儿童阵发性室上性心动过速的临床治疗进行分析，以为临床提供参考依据。方法：对65例阵发性室上性心动过速患儿通过基础处理后行手法及药物复律，如药物控制不理想再采取电生理治疗。结果：药物治疗转律62例（95.38%），其中43例单药复律、联合2种用药12例、联合3种及以上用药7例；电生理转律3例（4.62%），其中2例（3.08%）食道调搏后转律、1例（1.54%）进行了射频消融术转律。随访65例PSVT患儿6月无复发。结论：儿童阵发性室上性心动过速应及早诊断，根据病情选择药物治疗,药物疗效不佳再行电生理转律。
【关键词】阵发性室上性心动过速；儿童；药物治疗；效果
【中图分类号】R725.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）07-0065-03
Clinicalobservationofparoxysmalsupraventriculartachycardiainchildren
DengLiming,LiJun.
ThePeople’sHospitalofTianfuNewArea,ChengduSichuan,chengdu,610213,China
【Abstract】ObjectiveAnalyzestheclinicaltreatmentofchildrenparoxysmalsupraventriculartachycardia,providedareferenceforclinical.MethodsChildrenwith65casesofparoxysmalsupraventriculartachycardia,throughthebaseprocessingtechniqueanddrugafteranswerlaw,suchasdrugcontrolisnotidealtotakeelectrophysiologicaltreatment.ResultsThedrugwastreatedwith62cases(95.38%),including43single-drugcompound,12casesofcombinationof2drugs,3combinationsand7ofthesedrugs.Threecases(4.62%)ofelectrophysiologicalrotation,twoofwhich(3.08%)weretransferredaftertheesophagus,and1(1.54%)underwentradiofrequencyablation.Follow-upof65patientswithPSVTdidnotreturninJune.ConclusionChildrenparoxysmalsupraventriculartachycardiashouldbeearlydiagnosis,accordingtotheconditionchoosedrugtreatment,efficacyofpooragainturnlawofelectrophysiology.
【Keywords】Paroxysmalsupraventriculartachycardia;Children;Drugtherapy;Theeffect
阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia，PSVT）是一种异质性的心律失常，由心房和（或）房室结的组织引发和维持[1]，在儿童期较为常见，一般心率在160～300次/min，常属于急重症，如不及时处理可发生心力衰竭、心源性休克等并发症，甚至可危及患儿生命[2]，重视儿童PSVT的诊治，及早转律，对疾病的转归有着重要意义。本文回顾性分析我院收治PSVT患儿65例的临床资料，以进一步提高PSVT临床诊治水平，现将情况报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
2010年1月—2016年12月，我院儿科收治PSVT患儿65例，其中男34例、女31例；发病年龄6月～14岁，平均5.87岁；发作时间8min～3d，平均5.62h；发作频次：发作1次12例（18.46%）、2次15例（23.08%）、3次及以上38例（58.46%）。排除：（1）心肌炎、心肌病、电解质紊乱、药物和中毒等伴心动过速病例；（2）出院后1月、3月、6月随访缺失及资料不完整的病例。
1.2临床资料
所选病例入院后行心电图或24小时动态心电图、电生理检查均符合室上性心动过速诊断[3]，心室率180～296次/min，有典型心电图改变R-R间期均齐，QRS波形正常，部分病例可见逆行P波，ST-T可呈缺血样改变。体格检查心律规则、匀齐，心率强度一致。询问病史入院前伴以下症状及体征：胸闷、心悸、面色苍白、头晕、烦躁不安、食欲差、晕厥等，入院后部分症状、体征已经消失。通过收集病史、体格检查后，再根据个体情况进行胸片、彩色多普勒超声心动图、血清监测相关数值检查。65例患儿按电生理机制分为房室结折返心动过速34例、房室折返心动过速31例；其中预激综合征8例、左室假腱索4例、卵圆孔未闭5例、心肌炎4例，瓣膜反流3例；通过ECG检测均符合PSVT，其中8例ST-T改变，8例有预激综合征，4例有房性期前收缩，2例有房室传导阻滞，1例有右心室肥大；生化检测CK-MB增高17例，肌钙蛋白升高2例；X线检查5例出现支气管感染、1例肺部感染、1例心影增大。
1.3治疗方法
1.3.1基础处理患儿入院后给予吸氧、心电监护、镇静、建立静脉通道，协助检查完善诊断，密切监测生命体征及病情变化。
1.3.2手法复律通过按压眼球、颈动脉窦或刺激咽喉部、瓦式呼吸等手法，兴奋迷走神经，以期复律。
1.3.3药物治疗根据心律失常发作类型、心功能状态先选用单药复律，如效果不佳再联合用药。常用药物有：普罗帕酮（心律平）1～2mg/kg/次加入5%葡萄糖10～20ml缓慢静脉推注，20min后无效重复1次，但不超出3次；三磷酸腺苷(ATP)初始剂量0.2～0.3mg/kg快速静脉推注，如无效，3min后可重复使用1次；胺碘酮5mg/kg/次静脉推注（≤3次），随后5mg/kg/d静脉持续维持，同时口服胺碘酮维持浓度1.30～2.06μmol/L效果更佳[4]；维拉帕米（异搏定）0.1～0.2mg/kg加入10%GS缓慢推注，无效30min后可重复1次；合并心功能不全或心源性休克，如果电解质正常，可用西地兰0.02～0.04mg/kg静脉推注复律，其后口服地高辛维持，心功能好转后口服美托洛尔，预防复发。
1.3.4电生理治疗当药物治疗不能快速终止PSVT，或PSVT经药物终止后，反复发作，可采用同步直流电击复律，主要用于并发心力衰竭/心源性休克或心电图显示宽大QRS波不易与室性心动过速鉴别者，电能量0.5～1J/S.Kg，如未复律，可加大量重复点击，一般不超过3次。也可采取食道调搏术终止PSVT，再使用抗心律失常药物预防。经药物及食道调搏术不能终止，或频繁发作者，属于难治性PSVT，射频消融是治疗PSVT最有效手段[5]。
2.结果
65例PSVT患儿入院后询问病史，通过心电图检查明确诊断57例（87.69%）、24小时动态心电图诊断5例（7.69%）、食道调搏术检查确诊3例（4.62%）。65例患儿药物治疗复律62例（95.38%），其中43例单药复律（其中单药重复使用14例）、联合2种用药12例、联合3种及以上用药7例，电生理复律2例（3.08%），1例（1.54%）进行了射频消融术后恢复窦性心律。随访65例PSVT患儿6月无复发。
3.讨论
室上性心动过速（SVT）是小儿最常见的快速心律失常，其发病率为1/100～1/250[6]，临床可出现反复发作。正常心脏的节律性收缩和舒张取决于适当的心肌电活动，儿童发生PSVT大部分由折返机制所致，其中房室结内折返性心动过速最为常见，儿童病程多为良性，并具有局限性，在实际生活中运动或情绪激动可以诱发或加重患儿病情，影响其身心发育，心律失常负荷过重可导致心室扩大、心功能不全[7]。PSVT发作使心排出量及脑血流量锐减或心动过速猝然终止、窦房结未能及时恢复自律性导致心搏停顿，则可发生晕厥及心力衰竭[8]，因此怀疑PSVT发作应及早完善心电图检查，必要时通过动态心电图及食道调完成诊断，PSVT患儿及早诊断可防止晕厥、心力衰竭等恶性事件发生。发现心动过速应尽早明确诊断以采取有效措施治疗。
由于儿童全身各系统器官的结构及功能发育不成熟，选择心律失常药物范围受到限制，加之婴幼儿血管通路受限，心脏小电生理治疗困难大，且家长不易接受，因此临床常首选药物治疗PSVT。我们先采取单药普罗帕酮、ATP、维拉帕米、胺碘酮及美托洛尔等用于快速室室上性心律失常患儿，但在临床治疗过程中，要防止负性肌力所致心跳骤停，甚至猝死，因此用药之前要备好复苏器械及急救药品。如有心功能受损可用洋地黄药物，但旁道前传或伴有房颤、房扑的PSVT禁用[4]。普罗帕酮属于高效、广谱抗心律失常药物，具有抑制心肌细胞的钠通道，延长心房、房室结、房室旁路和心室不应期，减慢房室结传导及旁路下传，从而抑制自律性，但要注意视力模糊和胃肠道副作用；有明显心功能不全或传导阻滞者禁忌。ATP属于腺苷类药物，静脉注射兴奋迷走神经，并有钙通道拮抗剂作用，有较强的抑制房室传导而终止发作，疗效迅速确切，副作用可产生瞬间心律失常，严重时能致心脏骤停，导致阿斯综合征发作；有传导阻滞及窦房结功能不全者慎用。胺碘酮属于钾通道阻滞剂，延长动作电位；维拉帕米为钙通道阻滞剂，对房室结内折返PSVT效果好，对异位起搏点所致PSVT疗效差，但新生儿及小婴儿可致低血压、心动过缓、心脏骤停及死亡，1岁以内婴儿及ECG诊断不明确的不选择此药[9]；逆传型房室旁道折返心动过速不易使用。洋地黄可减慢房室传导，可以起到复律或控制心室律的作用。
对于药物疗效不佳或出现血流动力学改变者可行食道调搏，是一种无创性的临床电生理诊治技术，是利用食管与心房解剖上的紧邻关系，将电极放置在食管内发放电脉冲刺激左心房，并使其除极，既可诱PSVT，揭示其发生的机制，又可终止PSVT。对于有症状或因室性心律失常而导致心功能不全或药物不能耐受的患儿（药物效果不佳或不良反应不耐受），射频消融是一种有效的理想治疗手段和方法[10-11]，并可避免抗心律失常药物带来的不良反应。本组65例患儿药物治疗有效达62例，电生理复律2例，1例进行了射频消融术治疗后复律。
通过临床治疗观察，儿童PVST发作应及早诊断，首选手法刺激兴奋迷走神经以期复律，无效后可选用药物治疗，药物疗效不佳或出现血流动力学改变者可行食道调搏，对反复发作影响生活、学业的患儿，应予射频消融术进行根治。
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