（云南省肿瘤医院核医学科云南昆明650118）
【摘要】目的：探讨心理-饮食-药物-运动-腹部按摩五方面的护理措施在预防和减少分化型甲状腺癌患者131I治疗后功能性便秘中的作用。方法：回顾性分析并比较接受或者未接受心理-饮食-药物-运动-腹部按摩五方面的护理措施的两组分化型甲状腺癌患者行131I治疗后便秘发生率。结果：在有效的心理-饮食-药物-运动-腹部按摩五方面护理措施下的甲状腺癌患者行131I治疗后便秘发生率要低于未接受该护理措施的患者，两组比较有统计学差异（P＜0.05）。结论：心理-饮食-药物-运动-腹部按摩五方面的护理措施能有效的预防和控制分化型甲状腺癌患者131I治疗后便秘的发生，也相应减少或避免了因便秘导致的放射性肠内容物对局部肠道的额外照射，提高了患者的131I治疗耐受性。
【关键词】分化型甲状腺癌；131I；护理措施；功能性便秘
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2017）32-0275-03
TheComprehensiveNursingandtheeffectevaluationofitthatToPreventTheDTCPatientsgotFCThatWouldBeOccurredAfterTreatedBy131I
PengjieLiu,HuapingZhang,ZiranMa,ChongjuMei,WeiHu,QianQin,YanhongDai,FenhuaZhang,JufangZhai.
NuclearMedicalDepartment,TumorHospitalofYunNanProvience,China.
【Abstract】ObjectiveTodiscussthefiveaspectsofnursingcarewitchincludepsychology、diet、medical、exerciseandabdominalmassageoftheDTCpatientsbeforetheytreatedby131ItopreventtheFCthatwouldbeoccurredafterit.MethodRetrospectiveanalysisandcomparedtheFCoccurrencerateoftwogroupsofDTCpatientsaftertheytreatedby131Iwhichtheonegroup471patientswhogotfiveaspectsofnursingcarebeforeitin2016andtheother395patientsaftertheytreatedby131Iwhodidn’tgotconstipationpreventivenursebeforeitin2015.Resultt’s92of472patients(95%)gotFCin2016and134of395patients(34.1%)gotFCin2015.Thetwogroupswerestatisticallydifferent(P<0.05).ConclusionTheDTCpatientsgotconstipationpreventivenursingbeforetheytreatedby131IcaneffectivelypreventandcontroltheoccurrenceofFCafterit.AnditcouldreducethegastrointestinalreactionandtheadditionalradiationfromRadioactivebowelcontentbecauseofFC,andimprovedthepatientstolerancewhentheytreatedby131I.
【Keywords】DifferentiatedThyroidCarcinoma;131I;ComprehensiveNursingMeasure;FunctionConstipation
131碘是分化型甲状腺癌（DifferentiatedThyroidCarcinoma，DTC）除手术外的又一重要治疗方法，在降低术后复发转移率及提高患者远期生存时间上意义重大。由于大部分DTC患者接受的131I治疗剂量均较大，结合其他因素，部分患者接受治疗后会出现便秘、恶心、腹胀、食欲减退等各种不良反应。由于131I为放射性药物，服用的131I有约10%从肠道排出，长时间的便秘会引起放射性排泄物滞留，导致肠道的不必要照射，并诱发相应的症状。因此，本人联合护理人员根据DTC患者所处的特殊状态总结了一套包括心理-饮食-药物-运动-腹部按摩五方面的护理措施，并从2016年1月开始对DTC并接受131I治疗的患者按照该措施实施护理。本文分析并探讨该套护理措施能否避免或减少131I治疗后功能性便秘的发生。
1.资料与方法
1.1一般资料及便秘的诊断
选择2016年471例在我科行131I治疗前接心理-饮食-药物-运动-腹部按摩五方面的护理措施且心理疏导判定有效以及其他护理措施执行率达到100%的分化型甲状腺癌患者为研究组，该组中男性100例，女性371例，年龄19～81岁，平均45.3岁。同时选择2015年357例在我科行131I治疗未常规接受便秘护理的患者作为对照组，对照组中男性67例，女性290例，年龄20～85岁，平均46.6岁。便秘的诊断符合罗马III标准，即
（1）症状必须包括以下2项或2项以上：①至少25%的排便感到费力；②至少25%的排便为干球状便或硬便；③至少25%的排便有不尽感；④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感；⑤至少25%的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持)；⑥排便次数3次/周。
（2）在不使用泻药时很少出现稀便。
（3）没有足够的证据诊断肠易激综合征(IBS)。
1.2护理方法
研究组的患者从入院开始便给予相应的护理措施：
（1）心理疏导，护理人员需及时了解患者的心理状态，耐心解答患者的疑问，向患者详细说明治疗过程，可能出现的反应，如何应对，打消患者的顾虑，减轻患者对131I治疗和隔离的恐惧及焦虑，让患者保持良好的积极的心态。
（2）膳食护理。保持营养均衡，补充充足的水，根据患者的情况，每日饮水量应在1.5～2.0L。每天进食至少200g玉米，约16g纤维素，避免辛辣等刺激性食物，保持到出院。
（3）药物辅助。为改善甲减引起的胃肠蠕动减慢及软化大便，主管医生会常规给予多潘立酮和聚乙二醇4000散，耐心向患者解释服这些药的用法及意义，并嘱咐患者按时服药直至出院。
（4）自行腹部按摩。每天嘱咐患者按时进行腹部按摩，每天早中晚饭后各至少一次，每次至少10分钟，按摩时要以肚脐为中心由右向左进行环形按摩，以促进肠蠕动。（5）运动疗法。甲减患者容易疲倦，常有乏力感，因此运动量少，在隔离期间运动量进一步下降，为了让患者在住院期间尤其是隔离期间达到适当的运动，为患者制定适当的运动方案，病情允许下每天1小时的步行，每天进行提肛运动和收腹运动，提肛并收腹10s，然后放松，反复5～10次为1遍，每日3～4遍。
1.3观察指标及判定标准
心理疏导前后对患者的焦虑程度评估采用国际上常用的焦虑自评量表(SAS/SDS)[1]，评估标准以低于50分为正常，50～60分为轻度焦虑，61～70分为中度焦虑，70分以上为重度焦虑。比较前后的分值，分值减低为疏导有效。膳食护理的情况、药物辅助情况、自行腹部按摩的执行情况以及运动疗法的执行情况通过问卷调查了解，全部执行的为100%执行率。
1.4统计学处理
研究组与对照组比较采用卡方检验，统计软件采用SPSS17.0，统计学结果按α=0.05水准。P＜0.05为拒绝H0，差异有统计学意义。
2.结果
研究组的471例患者中，诊断便秘的患者为38人，比率为8.1%，对照组的357例患者中，诊断便秘的患者为97人，比率为27.2%。两组比较，研究组的便秘发生率明显低于对照组（P＜0.05）。如表1。
便秘患者131I治疗后全身扫描情况，可见肠道的放射性浓聚影。
2.讨论
在进行131I治疗期间的DTC患者有其特殊性，其一、严重的甲减状态。患者131I治疗前需停优甲乐3～4周，甲减状态中，患者的多项器官的功能都有不同程度的减弱，包括胃肠蠕动的减慢，最终形成慢性传输型功能性便秘（clinicslowtransitconstipation，CSTC）[1，2]，自行腹部按摩和适当的运动能缓解甲减所致的胃肠蠕动减慢，减少粪便在肠道内的停留时间，在缓解便秘上也能起到一定作用。其二、患者服用的碘剂量均较大，会有一定的消化道刺激症状；其三、服碘后的隔离期间患者的运动量较低。以上两种情况会导致患者食欲减退，摄入的营养结构失衡，给便秘创造机会。膳食护理，粗纤维食物和足量水的摄入改善大便结构，给肠道营造一个良好的环境，使大便不再干结。而药物辅助也是针对胃肠蠕动减慢和大便干结给予的干预。其四、口服的131I中约10%由肠道排泄。便秘会导致含有10%口服剂量131I的排泄物直接对滞留区域的肠道进行照射。在131I全身显像中能发现明显的放射性肠道排泄物显影，如图1。而没有便秘的患者肠道未见放射性浓聚影，如图2。根据131I的放射剂量和半衰期计算，如果肠道内的放射性排泄物聚集在1kg的肠组织内，那局部的吸收剂量就达到9.0～10.3Gy，如果聚集在0.5kg的肠组织内，那局部的吸收剂量就达到18.0～20.6Gy。有学者通过动物实验研究表明：小鼠腹部受照12Gy剂量组十二指肠黏膜的镜下表现为肠绒毛变短、稀疏，上皮组织不完整，15Gy剂量组肠绒毛几乎全部脱落[3]。其五、心理因素，心情抑郁是癌症患者常见的心理状态，KibuneNagasako等[4]用综合医院焦虑抑郁量表(HAD)对113例IBS患者中的90例进行测定，结果发现，有64.3%的肠易激综合征患者有焦虑和/或抑郁评分升高。甲癌患者对核素治疗的不了解及隔离会加重患者的担忧，这种状态会加重便秘症状，从而形成恶性循环[5]。崔振华[6]等。研究发现心理治疗能够降低功能性便秘患者的血清儿茶酚胺水平，而达到对功能性便秘的治疗。因此，要预防甲癌患者的便秘不能忽视心理疏导的作用。综合以上的护理方法，甲癌患者131I治疗期间的便秘的发生率由平时的27.2%降到了8.1%，接近普通人群。可见该套便秘护理方法能有效的降低DTC患者进行131I治疗后的便秘发生。
【参考文献】
[1]GongBY，MaHM，ZangXY，eta1.EfficacyofCranialElectrotherapyStimulationCombinedwithBiofeedbackTherapyinPatientswithFunctionalConstipation[J].JNeurogastroenterolMotil，2016，22(3):497-508.
[2]SoaresAC，TahanS，MoraisMB.Effectsofconventionaltreatmentofchronicfunctionalconstipationontotalandsegmentalcolonicandorocecaltransittimes.JPediatr(RioJ)2009；85:322-328
[3]OjettiV，BrunoG，PaolucciV，TriaricoS，D’aversaF，AusiliE，GasbarriniA，RendeliC.Theprevalenceofsmallintestinalbacterialovergrowthandmethaneproductioninpatientswithmyelomeningoceleandconstipation.SpinalCord2014；52:61-64
[4]WanZQ，ChenX，ZhouP.Developmentofamouseofradiation－inducedduodenitis［J］.WorldChinJDigestol，2013，21(23):2267－2274.
[5]KibuneNagasakoC，GarciaMontesC，SilvaLorenaSL，etal.Irritablebowelsyndromesubtypes:clinicalandpsychologicalfeatures，bodymassindexandcomorbidities［J］.ＲevEspEnfermDig，2016，108(2):59-64.
[6]WilliamsH，OwenMJ，DonovanMC.IsCOMTasusceptibilitygeneforschizophrenia[J].JSchizophrBull，2007，33(3):635-641.
[7]崔振华，吕艳锋，王建新，等.心理治疗对功能性便秘患者血清儿茶酚胺水平的影响[J].山东医药，2016，56（30）：67-69.