何念军
（四川省彭州市中医医院611930）
【摘要】目的：结合传统手术方法探讨微创技术联合钬激光治疗肝内胆管结石的疗效以及临床使用价值。主要内容：与传统手术治疗的临床资料对比总结出微创技术联合钬激光治疗结石的优点。资料：根据2008.6-2012.6四年期间某家医院的124例胆结石患者的相关资料，其中64位患者采用传统手术治疗，手术中使用胆道镜取石，没有联合钬激光，设为对照组。余下的患者则采用了腹腔镜与胆道镜合并使用钬激光碎石治疗，设为观察组。结果:观察组结石全部清除干净有58例（占96.7%）远大于38例（占59.4%）对照组；并且观察组手术时间平均为（98.93±10.66）min小于对照组的（122.83±13.34）min；患者住院平均时间为（8.3±1.7)d而对照组患者的住院的平均时间为(13.98±1.49)d；
【关键词】肝胆管结石钬激光腹腔镜检查微创技术纤维胆道镜检查碎石
【中图分类号】R615【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）19-0017-01
1.讨论
肝内胆管结石，是胆管结石之一。此类胆管结石的处理目的是尽快去除干净结石，除去病灶，纠正肝内胆道的窄小，处理胆汁的淤积等问题，使肝内胆道可以发挥正常的相应功能，从而达到根治疾病的目标。此外，肝胆管结石也是一种较为棘手的胆道疾病，病因种类较多。传统治疗方法是开腹手术，将胆总管切开以便深入查看并取石。由于选择开腹手术对患者的身体创伤较大，并且还具有对胆道的内部了解不足等许多方面的局限性，使医生难以得到患者结石分布、大小数目、性状等具体情况。而腹腔镜和胆道镜的应用，大大的避免了取石的盲目性，但依旧不可取净相对复杂的结石。为此，国内尝试寻找多种碎石手段，例如超声碎石，机械碎石为了解决这些情况，但由于这些方法有取石效果差强人意，术时长、结石残余、复发率高等缺点。随着近年来钬激光的引用和微创技术的逐渐成熟，使得结合法治疗结石的方式也产生了较大进步。微创口技术合并钬激光应用的碎石取石方法，已经逐渐成为治疗结石的新型的手段及方式。科研机构进行了相关临床试验，通过同传统开腹手术的效果作比较，记录数据和结果，总结得出结论，微创联用钬激光使得手术获取更大的成功减少不良反应及失误，为此类方法的推广从疗效和实用价值方面打造了基础。
2.临床资料
124例胆结石患者的相关治疗资料，其中60位患者采用腹腔镜与胆道镜合并使用钬激光碎石治疗，设为观察组。余下患者采用传统手术治疗，手术中使用胆道镜取石，没有联合钬激光使用，设为对照组。观察组有男性患者36位，女性患者24位，年龄平均约为(46.5±4.2）岁。这些患者中结石在肝左叶的有18位，于肝右叶24位，于左右肝管的有18名患者，合并胆总管结石的患者有9名，4名患者切除过胆囊，反复有右上腹疼痛发热的有35位，10名合并黄疸症。对照组有男性患者42名，女性患者22名，平均年龄为(48.5±3.5)岁。这些患者中结石在肝左叶的有20例，在肝右叶的有24例，在左右肝管的有20名患者。15名患者合并黄疸，合并胆总管结石的有10名，反复的右上腹疼痛发热有40名，6名患者曾经切除过胆囊。资料中对照组和观察组患者的性别、年龄与结石的分布差异无统计学意义即为(p>0.05)。手术前两组患者都进行超声、CT、核磁共振胰胆管造影及经内镜逆行胰胆管造影证实肝内外胆管结石。
3.结果
治疗后96.7%（58位）观察组的患者结石全部清除干净，术时平均约为98.93min，住院的平均时间为(8.3±1.7）天，仅有2位手术后有残石，经T管窦道胆道镜，第二次取石全部净石成功；治疗之后59.4%（38位）的对照组患者取净结石，术间平均约为122.83min，住院的平均时间为(13.98±1.49)d，有26位手术后有残石，经T管窦道胆道镜，仅有6位患者第二次取石净石成功，分别经过3次、4次取石并且再次开腹的患者各有2位。
这两组临床资料的术时和住院时间之间的差异具有统计学意义，即为(p<0.01)。术后胆道出血、肝功能异常、腹水等并发症发生率的差异则无统计学意义，即为(p>0.05)。两组患者手术结果见（表1），并发症情况见（表2）
表1：两组患者手术结果的比较(x-±s)
组别例数(n)手术时间(t/min)住院时间(t/d)住院费用(元)
观察组6098.93±10.668.3±1.708295.22±641.18
对照组64122.8±13.4313.98±1..495215.32±441.28
P值<0.05<0.01<0.01
表2：两组患者手术并发症的比较[(n)%]
组别结石残余胆道出血与损伤肝功能损伤与腹水切口感染
观察组2（3.33）1（1.67）2（3.33）0（0）
对照组25（39.1）2（3.13）3（4.69）5（7.81）
P值0.0010.1160.1760.081
通过以上临床资料整理总结，可以得出，微创技术联合钬激光法在有关并发症、肛门排气时间、结石残余量、手术所需时间、术后残石率、感染少、术中出血量、完成手术后的活动时间、住院时间等等方面明显优于传统组，给病人节省了时间，痛苦麻烦[1]。
此方法具有微创，疼痛轻、造成创口小、减小切口等优点，并且医生的视野也通过腹腔镜的使用而放大，使视野更加清晰，利于医生快速的分辨各部分血管有利于组织间隙微小的解剖，极大的减小了血管和组织的损伤；而胆道镜的使用，使医生可以获得结石的数目大小等相关数据，从而避免了传统手术中取结石的盲目性，提高了手术效率成功率。但手术前应该根据患者自身病变和生理状况，制定适应个人的方案。若有不适手术情况出现，例如肝叶萎缩和出血从而导致手术部位视野不清等情况，为防止出现严重后果，不可强行碎石取石，应立即停止此法碎石。
结论:钬激光和微创并用同时结合了胆道镜处理的直观、微创和钬激光碎石的安全稳定速度快疗效好等优势。近几年微创手术的日益成熟，为结石的治疗创造了焕然一新的格局，值得推广应用于临床[2]。
参考文献
[1]赵守和,常永春,阎玉矿.腹腔镜与胆道镜联合钬激光治疗肝内胆管结石[J].中国微创杂志外科,2013,13(12):1128-1130.
[2]唐滔,宋平,阎玉矿.胆道镜联合钬激光碎石治疗肝内胆管结石的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2013,18{2}:91-93.