薛新莉（河南省开封市第二人民医院ICU河南开封475000）
【中图分类号】R459.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）30-0046-01
ICU重症患者绝大多数是大手术后或严重创伤的患者，多伴有器官功能不全或衰竭，短期内不能恢复经口进食。此类患者在手术和（或）创伤等应激因素作用下，机体处于高分解、高代谢状态，能量消耗增加，蛋白、脂肪分解增加，糖异生增加，时间一长，则迅速出现营养不良、免疫力低下、机体抵抗了减弱。营养支持在降低病死率、减少并发症和促进患者恢复方面均起着重要作用。如何进行合理的营养支持，促进患者尽快恢复平衡、减少并发症，在危重病护理过程中其重要性日趋显著。我科2010年3月至2012年5月采用全胃肠外营养（TPN）和肠内营养(EN)，对178例ICU重症患者进行了营养支持与护理，效果显著。现对临床应用及护理体会报告如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组178例，男121例，女57例;年龄14—72岁，平均49±18.1岁。其中脑外伤昏迷72例，高血压脑出血术后5例，多发伤20例，有机磷农药中毒呼吸衰竭68例，坏死性胰腺炎术后3例，创伤伴失血性休克5例，慢性阻塞性肺气肿呼吸衰竭6例，多脏器功能衰竭3例，其他危重114例。根据患者的入院病史，其原发病的危重度由APACHEⅡ评分系统计算，平均计分8.7±7.1，其中≥10分为危重患者。
营养状态和需求的评分：由于患者为危重病人，许多项目的实施受到限制，只要危重病人表现为：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸过速＞20次/分或Pco2＜32mmHg；④白细胞总数＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或＞10%光谱带形成，符合两条以上高代谢临床特点的即符合SIRS的临床特征均视为营养不良。完全肠内营养142例，部分肠内营养与部分肠外营养过渡到完全肠内营养101例，完全肠外营养过渡到部分肠外营养与部分肠内营养再过渡到完全肠内营养65例。
2结果
治愈出院151例（84.8%），死亡27例（15.7%），死亡病例中以中毒者居多（22例），占81.5%。TPN组中出现静脉炎8例，代谢性并发症6例；EN组中出现不同程度腹泻5例，腹胀、呕吐4例，肺部感染2例，咽炎5例；TPN＋EN组中静脉炎2例，代谢性并发症6例，腹泻1例。
3讨论
3.1营养支持的途径与选择原则
目前有肠道和肠外两种途径。肠道途径，经口服、鼻伺管、胃肠造瘘等进行营养支持。肠外途径，则通过周围静脉和中心静脉进行营养支持。肠内营养具有简单、经济、并发症少，促进肠功能恢复，防止肠道粘膜废用性萎缩，减轻肠道内细菌异位等优点。营养支持途径选用原则：首选肠内营养，其次为部分肠内营养＋部分肠外营养，第三选择肠外营养。在大手术或创伤后，短时间的营养支持即可恢复者，肠外营养支持更有优势，因患者对肠外营养的适应快。而一些慢性疾病，重症胰腺炎等需长时间营养支持者，在肠外营养支持病情稳定后，给予肠外营养＋肠内营养，再过渡到完全肠内营养。
ICU患者营养支持时机：危重患者从细胞代谢的角度，营养支持开始越早越好。但是病人发生应激后，如休克患者血液灌注障碍，肠道也处于灌注不良状态；多脏器功能损伤患者，肠功能也受到打击，应激尚未进行复苏，未建立水电与酸碱平衡，代谢消弱。此时无论是肠内营养还是肠外营养支持，特别是高能量高氮的肠外营养，可产生大量的CO2,造成过度通气，使蛋白质分解加快而加重代谢紊乱。因此，应在患者得到初步处理后在给适当的营养支持，防止应激后早期缺乏营养底物而加重应激导致的细胞代谢障碍。一般在发生应激后24—48小时开始给予适当的营养支持，而后期的营养支持则是促进患者康复。
3.2营养支持的护理
3.2.1全胃肠外营养的护理：中心静脉置管后，最常见的并发症是气胸、血胸、血管神经损伤。在24小时内应观察生命体征及局部刺激情况
3.2.2肠内营养护理
a.心理护理：向病人讲解营养支持的目的和医院，取得配合
b.肠内营养尽量采用持续输注方式，使营养液持续缓慢蠕动进入小肠。使用肠内营养液泵恒温下以稳定、匀速输入稳定浓度的营养液，防止“倾倒综合征”
c.营养液输注速度由慢到快，逐渐增加输注液量
d.连续鼻饲时，至少每隔4小时用30毫升温水脉冲式冲管一次，药物及饲管输入前后应以10-30ml温水冲洗饲管，以减少堵管和药物腐蚀管壁的危险。
e.对于高龄老年需长期采用鼻肠管鼻饲患者采用米曲菌酶片220㎎碾碎后加10ml脉冲式封管可显著降低导管堵管率。
f.妥善固定，定期更换喂养管可有效预防堵管的发生
g.输注营养液是抬高床头45°注意观察肠鸣音、腹胀情况，定期检查胃潴留情况，必要时可减慢或暂停滴注。
h.做好患者的口腔护理
营养支持是20世纪医学重要成就之一，随着医学的发展，营养支持疗法已广泛应用于临床。营养支持对ICU重症患者至关重要，直接影响患者的康复和预后。有效的营养支持和护理是ICU重症患者综合治疗的一个重要组成部分，通过严密的观察和完善的护理，可有效的减少营养支持的并发症，从而提高治愈率，降低死亡率。