损伤性胰腺手术的应用
赵宾雁(黑龙江省双城市人民医院150100)
【中图分类号】R61【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)21-0154-01
【摘要】胰腺位于腹膜后，损伤机会较少，占腹部外伤的1%～3%。因为复杂的解剖位置和功能，胰腺损伤以后，及时诊断困难，手术复杂，平均病死率高达16%，并发症发生率在30%以上。随着交通工具的日渐普及，胰腺损伤有增加的趋势。如何及时明确诊断和正确治疗，应用合理的手术方式处理胰腺损伤，对减低病死率及术后并发症发生率有着重要的意义。
【关键词】损伤性胰腺手术应用
胰腺位于腹膜后，损伤机会较少，占腹部外伤的1%～3%。因为复杂的解剖位置和功能，胰腺损伤以后，及时诊断困难，手术复杂，平均病死率高达16%，并发症发生率在30%以上。随着交通工具的日渐普及，胰腺损伤有增加的趋势。如何及时明确诊断和正确治疗，应用合理的手术方式处理胰腺损伤，对减低病死率及术后并发症发生率有着重要的意义。
胰腺横跨于第1～2腰椎体的前方，位置相对固定，常因暴力挤压在脊椎上而受伤，受伤方式对判断胰腺损伤有着重要作用；虽然文献报道血淀粉酶检测对胰腺损伤的早期诊断评价不一，但如血、尿淀粉酶值的升高可为诊断提供参考；由于受伤后胃肠道积气的干扰，B超检查对早期诊断胰腺损伤程度的意义不大，但可能发现胰腺及其周围的血肿、腹腔积液，为早期剖腹探查提供依据；CT检查可提示局部或弥漫性胰腺增大伴CT值降低、胰周水肿、积液，但CT显示主胰管损伤的正确率低于43%；ERCP可准确发现胰管损伤，而有无主胰管损伤对是否手术及手术方式的选择有重要指导作用；MRCP可无创性显示胰管，检查时间短，是一种较敏感且特异的检测方法；对于病情稳定患者作CT、ERCP、MRCP检查，能及时明确诊断，从容地制定手术方式。胰腺损伤通常伴有空腔脏器破裂或腹腔内出血，如有急性弥漫性腹膜炎和血腹、血压不稳等情况，有明确的剖腹探查指征时即应尽早手术，不能为明确胰腺损伤的诊断而延误抢救。
【适应证】
腹部受损伤后，具有以下情况时即有急症手术探腹的指征：
(1)有内脏破裂腹膜炎征象者。
(2)经B超探查或诊断性腹腔穿刺发现血腹者。
(3)伴有血、尿淀粉酶持续增高者。
(4)CT扫描显示胰腺周围积液或胰腺实质断裂迹象者。
【麻醉】
(l)一般常用气管插管静脉复合麻醉。
(2)倘若患者血压尚较平稳，亦可先做连续硬脊膜外麻醉后再加气管插管静脉复合麻醉，这样可充分供氧并减少麻醉用药。
【体位】
平身仰卧位。
【切口】
(1)上腹正中或加绕脐切口。
(2)必要时在正中切口的中点向左或右加作横切口以便腹腔的暴露。
【手术步骤与操作】
(1)进腹后探查肝、脾、胃、肠以及肠系膜血管等有否外伤破裂、出血，并做对症处理。
(2)胰腺位于后腹膜，若术中发现以下情况应及时探查有无胰腺损伤：①十二指肠外侧后腹膜水肿或血肿、胆汁染色或伴肠壁挫伤。②横结肠系膜根部和小肠系膜根部水肿、血肿。③大网膜、肠系膜有脂肪坏死钙化灶。④小网膜囊内血肿。
(3)切开胃结肠韧带，向左、右扩大切口，暴露并探查全长胰腺；可发现其有无挫伤、血肿、裂伤、断裂，再进一步确定有无主胰管损伤；还必须作Kocher切口以及离断结肠肝曲，充分游离十二指肠第二、三段和胰头后面钩状突、右肾，检查其有无损伤。再根据胰腺损伤严重程度选择手术方式。
(4)术中判定有无主胰管损伤有一定难度，对于胰腺体部损伤则要切开胰腺下缘的后腹膜，分离到其背面的组织进行检查；若胰腺呈现捣碎性损伤、胰腺组织一半以上的断裂伤、胰体中央部的穿透伤、虽然未直接看到主胰管，亦按有主胰管损伤的相应处理。
(5)有人建议术中静脉注射胰泌素(secretin)观察受伤处有否胰液流出；有人主张在术中切开十二指肠前壁，找到乳头注入亚甲蓝溶液，观察伤处有无染料溢出；或对乳头施行胰管造影以明确诊断。