李悦纪妹赵曌李顺双成星函王卓
（郑州大学第一附属医院妇科河南郑州450052）
【摘要】目的：探讨达芬奇机器人手术系统辅助妇科恶性肿瘤手术的可行性及应用前景。方法：回顾分析2014年10月至2015年10月利用达芬奇机器人手术系统为40例妇科恶性肿瘤患者进行手术的临床资料。结果：其中宫颈癌患者23例，子宫内膜癌患者7例，早期卵巢癌患者10例。手术时间平均(183.22±40.42)min，术中出血量平均(89.5±30.14)ml，术后肠蠕动恢复时间平均(23.6±13.2)h，术后平均住院(8.9±2.95)d。结论：达芬奇机器人手术系统应用于妇科恶性肿瘤在手术时间、出血量、术后并发症等方面具有一定的优势，在妇科妇科恶性肿瘤手术中安全可行，有较好的应用前景。
【关键词】达芬奇机器人手术系统；腹腔镜；妇科恶性肿瘤
【中图分类号】R737【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）17-0309-02
DaVinciroboticsurgicalsystemassistedgynecologicmalignanttumorsurgeryin40casesLiYue,JIMEI,ZhaoZhao,LiShunshuang,ChengXinhan,WangZhuo.
【Abstract】PurposeToexplorethefeasibilityandapplicationprospectofDaVinciroboticsurgicalsystemintheoperationofgynecologicalmalignanttumor.MethodsTheclinicaldataof40casesofgynecologicmalignanttumorpatientswereanalyzedretrospectivelyfromOctober2015toOctober2014.ResultsThereare23casesofcervicalcancerpatients,7casesofendometrialcancerand10casesofearlyovariancancer.Theaverageoperationtimeis(183.22±40.42)min,theaverageintraoperativehemorrhagevolumeis(89.5±30.14)ml,averagepostoperativeintestinalperistalsisrecoverytimeis(23.6±13.2)h,andaveragepostoperativehospitalizationtimeis(8.9±2.95)d.ConclusionsDaVinciroboticsurgerysystemhascertainadvantagesintheoperationtime,bleedingvolume,postoperativecomplicationsandsoonwhenappliedintheoperationofgynecologicalmalignanttumor.Ithasagoodprospectofapplication.
【Keywords】DaVinciRobotic-Assistedsurgery;Laparoscopicoperation;Gynecologicalmalignanttumor
近年来，越来越多的医学工作者开始将腹腔镜技术用于妇科恶性肿瘤的手术治疗，机器人辅助腹腔镜手术的出现，除具备微创特点外，还在灵活性、精确性、可操控性以及学习时程较短等方面优于传统腹腔镜，且因其创伤小、疼痛轻、住院时间短、并发症少等优势，使成它为外科微创手术的又一发展趋势[1]。
我国于2008年引进达芬奇机器人手术系统，目前，该技术已广泛应用于多种外科手术中[2]。自2014年10月我省首次引入达芬奇机器人系统以来，至今我院妇科机器人手术涉及全子宫切除术、骶骨阴道悬吊术、子宫内膜癌、宫颈癌以及早期卵巢癌的手术治疗等术式。本文通过回顾分析2014年10月至2015年10月利用达芬奇机器人手术系统为40例妇科恶性肿瘤患者进行手术的临床资料，观察期手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症等指标以探讨机器人手术在妇科恶性肿瘤手术中的可行性及应用前景。
1.资料与方法
1.1资料来源
（1）纳入标准：患者术前均完善相关辅助检查，病理诊断明确，为早期恶性肿瘤，无广泛转移；无明显手术禁忌症；患者可耐受较长时间的手术、腹腔镜气腹压力及脚高头低体位；术前与患者及家属充分沟通，告知手术方式及相关风险并自愿签署手术同意书。
（2）患者资料：收集2014年10月至2015年10月期间达芬奇机器人手术系统辅助手术病例40例，其中宫颈癌患者23例，子宫内膜癌患者7例，早期卵巢癌患者10例。观察指标包括术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症等。
1.2手术方式
（1）患者均采用全身麻醉并气管插管。
（2）患者取截石位，麻醉达成后，常规消毒、铺巾、留置导尿管、置入举宫杯。施术者经过机器人手术技术应用相关知识与技能培训且考核合格，并具有娴熟的腹腔镜技术和丰富的处理术中意外情况的经验。
（3）达芬奇机器人辅助腹腔镜手术：患者取头低脚高位，气腹压力维持在12～15mmHg，在脐上3指作一横行皮肤切口12mm，套管针穿刺进入腹腔，顺利置入机器人腹腔镜，在内镜监视下穿刺其余3个Trocar，进镜孔两侧偏脚侧15度距离8～10cm处打两个8mm穿刺孔，分别接1号臂、2号臂，1号臂上下各打一个5mm、10mm的辅助孔进腹，机器人手术平台经患者脚侧进入固定于患者右侧，手动连接机械臂与Trocar并调整各机械臂至合适的角度，防止各机械臂相互碰撞，保障所有仪器包括摄像头均有足够的活动空间，连接电源线后开始手术操作。
2.观察指标
患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症等。
3.结果
3.1一般结果
手术时间平均(183.22±40.42)min，术中出血量平均(89.5±30.14)ml，术后肠蠕动恢复时间平均(23.6±13.2)h，术后平均住院(8.9±2.95)d。在患者一般情况无差异的比较中，出血量少于传统腹腔镜组（P＜0.05）。术后无并发症，病理证实均为妇科恶性肿瘤早期，经术后恢复后继续放疗及化疗等相关治疗。
3.2达芬奇机器人在宫颈癌中的应用
广泛性全子宫是治疗妇科肿瘤最复杂的手术之一，需要处理子宫与输尿管、膀胱、直肠、宫旁组织的复杂解剖关系，操作精细，易出现临近脏器损伤等并发症。2006年，Sert和Abeler报告世界首例采用达芬奇机器人完成的广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，并进行了机器人与传统腹腔镜行广泛性全子宫切除术的病例对照研究[3]，发现两组在手术时间、宫旁范围等方面都无明显差别，但是机器人组相对于腹腔镜手术组术中出血量少并且术后住院时间短，且有统计学意义。在淋巴结切除数目的研究上发现，机器人辅助的腹腔镜手术切除淋巴结数目较开腹手术及传统腹腔镜数目相当甚至多于开腹及传统腹腔镜手术[4-5]。
3.3达芬奇机器人在子宫内膜癌中的应用
早在2002年，Diaz-Arrastia等首次报告了4例机器人子宫内膜癌的分期手术[6]。多个研究比较机器人子宫内膜癌分期手术与开腹及腹腔镜手术，结果显示机器人手术在术中出血量、淋巴结清扫数目、术后并发症、中转开腹率、住院时间等多方面优于开腹及传统腹腔镜。肥胖是子宫内膜癌患病的高危因素之一，肥胖患者的手术视野暴露不满意也将影响手术的质量及患者预后。机器人腹腔镜是手术在术中可清晰观察到血管走形、淋巴脂肪组织和血管、尿管等的位置关系，利于视野暴露及手术操作，因此机器人手术系统优于传统腹腔镜手术是肥胖患者施行微创手术治疗的最佳选择[7-8]。
3.4达芬奇机器人在早期卵巢癌中的应用
卵巢恶性肿瘤是女性生殖器官常见的恶性肿瘤之一，发病率居妇科肿瘤第三位。通过腹腔镜检查和镜下活检确诊卵巢癌，或在腹腔镜下进行早期卵巢癌的全面分期手术，已经逐步得到学术界的认同和推崇[9]。美国Mayo医学中心于2006.01～2008.02对21例卵巢癌实施达芬奇机器人手术，其中12例为全面分期手术，4例为“中间性”肿瘤细胞减灭术，5例为再分期手术[10]。达芬奇机器人系统应用于早期卵巢癌是安全可行的，但必须严格掌握指征，远期疗效仍需要进一步随访评估。
4.讨论
4.1达芬奇机器人手术系统
自20世纪80年代起，先后有3种机器人手术系统用于妇科手术[6]。目前我院引进并使用的是第三代机器人系统，即美国IntuitiveSurgical公司生产DaVinci机器人手术系统。该系统主要由医生控制台、手术机械臂、图像处理系统三部分组成[11]。除了可提供三维成像外，还可模拟人手运动，具有7个自由度活动范围，并有震颤消除以及缩放运动等技术[2-6]，为手术医师提供了更清晰的术野及更精细的操作。4条机械臂均可通过医生控制台进行远程操控，其中3条为工具臂，可通过操作单极电剪刀、双极电凝钳等器械完成凝聚、分离、切断及缝合等动作；1条内镜臂提供视觉系统。
4.2机器人辅助腹腔镜的优势
通过40例机器人辅助腹腔镜妇科恶性肿瘤手术体会到，机器人辅助腹腔镜手术具有以下优点：（1）在恶性肿瘤的手术中，相较于传统腹腔镜在术中出血量、术后并发症、淋巴脂肪组织清扫更彻底等方面具有一定的优势。（2）在手术进行过程中，手术视野图像清晰稳定、利于精细操作；三维成像方式清晰立体；器械旋转角度大于传统腹腔镜，减少手术盲区；机器臂可滤除手术者生理震颤；机械手较人手小且灵活等[12]。（3）机器人手术的学习时程更短；坐位操作降低了因疲劳而出现手术操作失误的几率。（4）机器人可进行远程遥控手术，有利于国内外学术交流合作及劳动资源共享。
4.3展望
妇科微创技术引入我国已有20余年，机器人手术系统是腹腔镜手术想微创发展前进的必然产物。目前机器人手术在我国已经有了一定的发展并得到许多专家的认可，在很多方面优于传统腹腔镜。但是，达芬奇机器人手术系统也存在一定的局限性，比如准备工作较繁琐、缺乏触觉反馈、相对传统放进去费用较高等缺点确实也在一定程度上限制了它在临床的广泛应用。
总之，机器人辅助腹腔镜手术的开展，在微创的基础上提高了手术的精确性和可行性，增加了手术的安全性，显示了良好的应用前景和研究价值。相信随着机器人辅助腹腔镜手术的不断发展和完善，以及术者对机器人操作系统的掌握更加成熟，机器人辅助腹腔镜手术将在妇科恶性肿瘤及其他手术中得到更广泛的应用。
【参考文献】
[1]黄志华,屠蕊沁.达芬奇机器人辅助妇科手术的临床分析.现代妇产科进展,2014,23(11):895-897
[2]朱晓艳，王海琳.机器人辅助腹腔镜手术在妇科领域中的应用进展.现代妇产科进展.2012,21(10):802-804
[3]SertB，AbelerV．Roboticradicalhysterectomyinearly-stagecervicalcarcinomapatients，comparingresultswithtotallaparoscopicradicalhysterectomycases．Thefutureisnow[J]．IntJMedRobot，2007，3(1):224-228．
[4]KoEM，MutoMG，BerkowitzRS，etal．Roboticversusopenradicalhysterectomy:acomparativestudyatasingleinstitution[J]．GynecolOncol，2008，111(3):425-430．
[5]MaggioniA，MinigL，ZanagnoloV，etal．Roboticapproachforcervicalcancer:comparisonwithlaparotomy:acasecontrolstudy[J]．GynecolOncol，2009，115(1):60-64．
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[8]VakninZ,etal.IntJGynecolCancer.2010,20:1367-1373
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[10]BanderaCA,MagrinaJF.Roboticsurgeryingynecclogiconcology.2009,21(1):25-30.
[11]Robotic-assistedminimallyinvasivesurgeryforgynecologicandurologiconcology:anevidence-basedanalysis.Ontariohealthtechnologyassessmentseries,2010,10(27):118.
[12]金振宇.中国达芬奇手术机器人临床应用.中国医疗器械杂志.2014，38(1)：47-49.