叶继彬张川(通讯作者)向平
(四川大学华西附四医院610041)
【中图分类号】R473.75【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2014）18-0325-02
蕈状瘤是：真菌样生长的、一种引起皮肤破溃的原发性或继发性的恶性肿瘤，多见于乳腺癌，会阴癌及头颈部癌症。可分为增生性的或形成腔隙，常产生已下临床症状：1重度疼痛；2.瘙痒(在乳腺癌尤为明显)；3.大量渗出物;4.恶臭(引起恶心)；5.出血；6.感染。本例病案报道的是1例典型蕈状瘤伴重度疼痛患者，我们采取相应的姑息护理，收到了较满意的结果。
1.一般资料
病员刘某男性79岁，因“牙龈癌颈部包块4+月，加重疼痛、吞咽困难2月”入院。入院查体：生命征平稳，神清合作，慢性重度痛苦病容，恶病质。右侧劲部近下颌处见一大约7×8cm2及一个肿块大约8×6cm2大小的两采花状包块，表面凹凸不平,有弥漫性坏死物,干酪样坏死组织与脓性分泌物结痂，表面斑状出血点，并逐渐形成血痂，脓胎与血痂混合交织呈现，瘤块组织散发恶臭。瘤块周边皮肤潮红，触痛(++++)，局部疼痛呈烧灼,撕裂针刺样疼痛,持续24小时存在,活动时加重，牵扯右劲、颜面、耳部疼痛，疼痛NRS评分10分。双下肢水肿，NS(-)。入院辅助检查提示：中度贫血，低蛋白血症。入院后在常规姑息治疗的同时，给予个体化的蕈状瘤换药护理，及患者心理护理。1周后患者蕈状瘤疼痛得到满意控制，瘤体渗出物明显减少，恶臭消失。患者重新燃起了生活的希望，在提高患者生存质量的同时，充分维护了患者生命尊严。
2.蕈状瘤换药护理
1.换药计划：每天行1次瘤体换药，2-3天给予坏死组织清创。
2.换药流程：操作前30分钟应用动态空气消毒机消毒，着装整齐。病人取舒适卧位。冲洗侵湿创面敷料；揭创面敷料。行NRS疼痛评分若疼痛评分。如果大于等于7分，在蕈状瘤基底部，予1ml空针抽吸盐酸吗啡注射液10mg蕈状瘤局部基底部、皮损内痛点注射以减轻疼痛。换药中严格执行无菌操作，动作轻巧、迅速敏捷，勿让家属围观，尊重病人隐私。固定敷料时应用无菌纱布覆盖，不宜过厚，保持敷料的清洁干燥，胶布粘贴时应适当的宽度、长度，方向与肢体或躯体的长轴垂直。清除创面恶臭分泌物；碘伏消毒创面待干；清创时并发出血，给予去甲肾上腺素局部喷洒、加压止血，待出血停止后，再以甲硝唑双氧水冲洗；常规包扎。若渗液较多应及时更换创面敷料次数。
3.患者心理护理
因患者在入院前，重度疼痛，加之病程长，患者存在焦虑，烦躁症状。家属不了解疾病知识认为蕈状瘤有传染性，加之患者散发恶臭，家属不愿过多的接触患者。使患者产生了厌世感。护理人员首先积极给患者家属培训相关疾病知识，使患者家属对疾病有了清楚的认识。同时给予患者家属哀伤辅导，使患者家属在心理上得到了相应的安慰。然后家属、医护人员、及社工，组成姑息治疗团队；积极给予患者躯体及心理上的舒缓治疗。使患者在心理及躯体上得到了舒缓，提高患者生存质量，充分维护患者生命尊严。
4.讨论
蕈状瘤是原发性或继发于皮肤的、花样生长的恶性肿瘤，多见于乳腺癌，会阴癌及头颈部癌症。它具有：重度疼痛、瘙痒、大量渗出物、恶臭、出血、感染等特点。常常使患者产生难治性的生存痛苦；其中、出血、恶臭、感染等症状，使患者及家属产生厌恶感，恐惧感。丧失社会尊严，进而产生巨大的社会心理痛苦。这些躯体及社会心理痛苦，常常导致一般的内科治疗方法归于无效。本例病案采用姑息治疗手段，首先在换药方法上，在瘤体基底部注射吗啡，使患者疼痛明显减轻，减少了患者对于换药时疼痛的恐惧感，在患者的配合下可以更加细致的换药。瘤体组织恶臭，主要是滋生厌氧菌感染，因此我们采用双氧水及甲硝唑冲洗换药，有效的消除了恶臭。其次，我们给予患者及家属充分的心理疏导。详细的告知患者及家属：蕈状瘤的概念，换药的内容，蕈状瘤的预后及转归。排除患者及家属的恐惧感，自卑感。最后，家属、护人员、及社工，组成个体化的姑息治疗小组。积极给予患者躯体及心理上的姑息治疗。使患者在心理及躯体上得到了舒缓，提高患者生存质量，充分维护患者生命尊严。从本案例分析可以认为，晚期癌症蕈状瘤患者，个体化的、躯体、心理的联合治疗。同时，家属医护人员、及社工，组成个体化的姑息治疗小组。在患者的整体化治疗中，起到重要作用。