李吻
(苏州大学附属第一医院神经外科江苏苏州215006)
【摘要】目的探讨出血性烟雾病患者行颅骨多点钻孔间接血流重建术的方法和疗效。方法回顾性分析并总结2010年1月至2013年12月神经外科收治的12例采用颅骨多点钻孔间接血流重建术治疗的出血性烟雾病患者的临床资料。结果本组12例患者,均痊愈出院,随访3～24个月，平均15.3个月，均痊愈，随访期间2例出现头晕，其余均恢复良好。结论颅骨多点钻孔血流重建术是治疗出血性烟雾病的一种有效术式。
【关键词】烟雾病颅骨多点钻孔间接血流重建
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）24-0112-02
烟雾病又称Moyamoya病,是一种原因不明的表现为双侧颈内动脉末端动脉内膜缓慢增厚、主要分支进行性严重狭窄直至闭塞，脑底异常血管网代偿性增生为主要特征的特发性疾病。颅骨多点钻孔间接血流重建术是用于治疗烟雾病的常用的一种术式[1],手术的目的是促进颅外代偿血管的形成、改善缺血脑组织的血供、减轻神经功能缺损。2010年1月至2013年12月，我们采用颅骨多点钻孔间接血流重建术治疗出血性烟雾病患者12例,效果良好,现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料2010年1月至2013年12月,我院神经外科收治的12例采用多点钻孔术治疗的出血性烟雾病患者，所有患者均在术前经全脑血管造影确诊为原发性烟雾病。12例患者中男4例、女8例;年龄19～45岁,平均31.2岁;全部为出血型烟雾病患者,均为突发起病,症状多为头痛、意识障碍等。
1.2治疗方法手术时间选择在脑出血2个月后，均实施双侧颅骨多点钻孔间接血流重建术。仰卧位,头抬高15～20度,气管插管全身麻醉,常规消毒铺巾。行过顶结节大冠状切口,全层切开头皮向后翻向顶枕部,暴露额颞顶部颅骨，行双侧颅骨钻孔，主要区域位于大脑前动脉对应额部、大脑中动脉对应颞顶部。骨孔大小直径约2cm，钻孔完毕后以11号尖刀十字切开硬脑膜并挑开蛛网膜。创面谨慎止血后予以明胶海绵填塞骨孔，皮下留置引流管,结束手术。
1.3随访所有患者均通过电话或影像学进行随访。电话随访了解是否存在再次出血或脑缺血发作，影像学随访包括门诊头颅CT、CTP、MRI随访或住院行DSA检查。随访时间3～24个月，平均15.3个月。
1.4治疗、随访结果：围手术期内无一例死亡，全部患者均痊愈出院。术后1周全部复查CT，2例出现单侧硬膜下积液，2个月后随访积液消失。所有患者均通过电话或影像学随访，未发生再出血病例，2例随访期间有头晕，脑血管造影随访6例，均为脑膜中动脉向颅内代偿为主，其次为枕动脉向顶枕的少量代偿，颞浅动脉均无代偿。
2讨论
出血性烟雾病外科干预下血流重建是改善血流动力学和减少继发性卒中概率的有效手段。烟雾病的外科干预包括以下三大类:直接血流重建、间接血流重建[2]、联合血流重建[3]。颅骨多点钻孔是使用较多的间接血流重建术式,具有以下优点：操作简单，安全；手术时间较短，技术难度要求低，风险相对较低。通过手术可以减少循环血管的血流动力学压力，减少异常血管网数量，减少粟粒状微小动脉瘤的生成，从而降低再出血[4]。
本组病例半年后脑血管造影复查显示新生血管形成，脑膜中动脉向颅内有代偿较为多见，颞浅动脉向颅内无明显代偿。说明硬脑膜血管与颅内血管的吻合是多点钻孔术的最主要代偿，因为没有颞肌与脑组织的直接贴附，所以颞浅动脉在多点钻孔术中代偿较为少见。
本组手术的关键是硬脑膜的剪开，额顶部钻孔并显露其下的硬膜，保护好脑膜中动脉及其分支。因为钻孔较小，又有颅骨的厚度，难以提起硬脑膜，所以尖刀片剪开硬脑膜、蛛网膜应掌握好力度，以免损伤下方的脑组织。
随着对烟雾病病因学认识的加深以及医疗技术的提高,目前已经形成多种治疗方法共同发展的现状。直接血流重建和间接血流重建相结合的术式成为主流。各级医院均有烟雾病患者，基层医院难以开展手术难度要求较大的直接血管重建手术，颅骨多点钻孔血流重建因为术式简单易学，值得在一些基层医院推广和开展。
参考文献
[1]戴冬伟,赵文元,刘建民.烟雾病临床诊疗进展[J].中华脑血管病杂志,2009,3(6):309-315.
[2]朱献伦，黄海东，蓝明权，等．脑-颞肌-颞浅动脉贴附术治疗小儿烟雾病．中华神经外科杂志．2002，18：393-395．
[3]杨薪宇，杨树源，高仓公朋．烟雾病的临床治疗和研究进展．中国脑血管病杂志，2005，2：378-380．
[4]KawaguchiS，OkunoS，SakakiT．Effectofdirectarterialbypass
onthepreventionofstrokeinpatientswiththehemorrhagicvarietyofmoyamoyadisease．JNeurosurg，2000，93：397-401．