童肖慧张钰顾晓春
（浙江省东阳市人民医院322100）
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）28-0366-03
卫生行业是高技术密集型行业，医患双方信息的不对称和医疗服务的高技术性决定了医务人员在医疗服务提供以及医疗卫生改革中所处的关键位置，医务人员的工作激励（包括经济激励因素如收入和非经济激励因素如职业的发展等）直接影响卫生服务的质量、效率和公平性。医务人员有效激励是医疗服务体系有效运行的基本条件。公立医院改革政策能在多大程度上影响到医务人员的积极性，如何利用激励机制最大程度激发医务人员的工作积极性，提高医疗服务绩效，是目前亟待研究的课题。
1.相关需求层次理论
1.1马斯洛需求层次理论
美国心理学家马斯洛在《人类激励理论》中提出人类需求由低到高的五个层次：
1）生理需求，是最原始、最基本的需求，如水、空气、食物等生活所必需的资源。
2）安全需求，比生理需求较高一级，保障基本需求得到满足，包括人身安全和情感。
3）社会需求，是比较细微、难以捉摸的需求，是对友情、信任、温暖和爱情的需要。
4）尊重需求，主要有自我尊重和他人尊重。
5）自我实现需要，是最高级别的需要，是个人最求能力极限的驱动力。
马斯洛需求层次理论假定，人们被激励起来去满足一项或多项在他们一生中很重要的需求。更进一步的说，任何一种特定需求的强烈程度取决于它在需求层次中的地位，以及它和所有其它更低层次需求的满足程度。马斯洛的理论认为，激励的过程是动态的、逐步的、有因果关系的。在这一过程中，一套不断变化的“重要”的需求控制着人们的行为，这种等级关系并非对所有的人都是一样的[3]。社交需求和尊重需求这样的中层需求尤其如此，其排列顺序因人而异。不过马斯洛也明确指出，人们总是优先满足生理需求，而自我实现的需求则是最难以满足的。
马斯洛的需求层次理论阐明了人们会关注哪些目标，也说明了哪些类型的行为会影响各种需求的满足，但是没有明确说明这些需求产生的动因。但理论也指出，大多数人都存在着较高层次的需求，而且只要环境不妨碍这些较高层次的出现，这些需求就能激励大多数人[3]。
1.2ERG理论
美国耶鲁大学的克雷顿·奥尔德弗（ClaytonAlderfer）在马斯洛提出的需要层次理论的基础上，进行了更接近实际经验的研究，于1969年提出的一种与马斯洛的理论密切相关但不同的人本主义需求理论。他把人的需求分为三类：即存在、关系和成长的需要。
“erg”理论认为：因受教育的水平、家庭背景、价值观、个性特征、年龄以及社会文化环境的差异，某种需要对某个特定的人的重要程度或产生的驱动力是不同的。不同文化修养的人对于各需要层次重要程度的认识也可能不尽相同[3]。各个层次的需要得到的满足越少，则这种需要越为人们所渴望。比如，满足生存需要的工资越低，人们越渴望得到更多的工资；较低层次的需要越是能够得到较多的满足，对较高层次的需要就越渴望。比如，员工的生存需要越是得到满足，对人际关系的需要以及工作成就的需要就越强；较高层次的需要越是满足得少，则对较低层次的需要的渴望也就越多。比如，成长发展的需要得到的满足越少，则对人与人关系的需求就越大，即“受挫——回归”[3]。
基于ERG理论，全面报酬理论可以概括为ＴＲ＝ｉ×Ｅ＋ｊ×Ｒ＋ｋ×Ｇ
2.医疗机构中医务人员激励中存在的主要问题
随着医疗机构不断的壮大，现有的员工激励方式已不能满足员工多元化的需求，不能充分调动医务人员的积极性，激励作用逐渐减弱。结合全面报酬体系的观点，目前医务人员的激励主要存在几下问题
2.1薪酬制度存在的相关问题
2.1.1薪酬的外部竞争性问题
随着外部人才市场的成熟，人才竞争的日益加剧。人员流动性越来越大，医务人员流失是医疗机构面临的严重问题，关系着医院的生存与发展。医务人员的流失一方面是外部就业机会的诱惑，另一方面是薪酬体系的不公平，造成外部竞争性差。这种情况不仅是人才流失的隐患，也是能够吸引外部优秀人才。行业整体薪酬水平不高，意味着医务人员薪酬在外部缺乏竞争性，然而医务人员大多是高层次医学人才，具有高学历，他们不仅培养周期长、成本高，还从事着高风险、高科技、高脑力消耗的职业，直接服务于人们的生命和健康，与人们的生活质量和健康福利息息相关，但他们所得到的回报与他们的投入不并成正比。
2.1.2内部薪酬的一致性问题
目前医疗机构的工资制度是与员工“身份”相配套，其收入主要受级别和职称影响，因此同职位的员工收入差别很大，或者高职称从事低职位等。薪酬不能直接反映职位的价值，必然会造成人力资源整体价值重心的偏移。薪酬是对员工贡献的补偿，身份高并不意味着贡献就大，只有建立以职位为基础的薪资体系才能最大范围的激励员工创造价值。
2.1.3绩效报酬的公平性问题
医务人员工作的特殊性，同一岗位的员工获得的薪酬与其付出不成比例，医疗机构不能对员工的努力做出正确的评价，或其结果没有与薪酬相挂钩，绩效考核的作用没有得到很好的发挥，员工个人的工作量也就不能很好的体现出来，从而严重挫伤了员工的积极性和工作热忱。
2.1.4津贴的激励作用弱化
现行的津贴不是以个人付出劳动的代价和成果为依据，而是直接依附于个人工作构成中固定部分的多少。即固定部分基数越大，津贴越多，反之，则越小。这客观上造成了津贴已经拉开了工资收入的假象，让人感觉到了津贴的分配作用，但实际上使单位失去了运用津贴调节的功能，直接影响了津贴与实际工作数量和工作质量的挂钩效果，竞争激励机制很难在津贴执行过程中发挥作用。津贴实施过程中，各单位没有从津贴与实际工作数量、工作质量和科研开发项目等因素上去考虑，津贴的实施缺乏有效的能动机制，员工积极性没有真正被调到。
2.2员工培训不足
培训是提高员工工作技能的主要方式之一，能较有效的提高员工技能的熟练程度，提高工作效率，增强竞争意识，是医院充分发挥人才优势。目前，绝大部分的医疗机构培训包括继续教育、全科医生培训、岗前培训、上级医院进修等方式，但在实际培训过程中却存在一些问题：首先是培训力度不够。其次是培训内容不够深入，与实际需求有较大差距，培训形式单一。
2.3组织文化建设意识不强
组织文化是组织在长期的发展过程中形成的价值观、经营思想、群体意识和行为规范的总和。组织文化对员工的思想和行为具有导向作用、约束作用和凝聚作用。组织文化激励就是把组织文化真正融入员工的价值观，满足他们的精神需要，使他们产生归宿感、自尊感和成就感。
2.4非物质激励没有得到充分发挥
目前医疗机构的员工激励方式主要还是以薪酬和福利为主的物质激励，非物质激励手段有待进一步完善，领导对于非物质激励的重视程度也待进一步提高。人的需求是多层次的，且是不断变化的。传统的激励方式已不能顺应市场经济的发展，不能满足医务人员的需求，一定程度上抑制了医务人员的工作积极性。医务人员属于高端知识型人才，在解决了基本生活后，对于非物质激励的需求较大，如工作中的乐趣、人际关系、领导认可、自我价值实现等，这些主导医务人员的需求。
3.基于全面报酬体系的对策分析
医务人员是医学专业知识聚焦的集体，也是医院竞争的优势。良好的激励机制可以提高员工的工作热忱，充分发挥才能，提高效率。基于以上分析，本文提出以下改进措施。
3.1提高薪酬水平、构建合理的薪酬等级
按照事业单位实施的岗位绩效工资改革要求，工资主要分为固定岗位工资和绩效工资。固定岗位工资主要通过职称和工作年限来区别，在正常的工资晋升中，每档工资的差距并不大，因此主要通过绩效工资来拉开差距。医院应充分利用奖励性绩效工资的自主分配权，打破单一的激励分配方式，针对高层次、高学历人才的实际情况，设定协议工资制或年薪制，可根据人才的级别及科研能力等确定薪酬水平。对于科研型的高层次人才，由于其自身的成本风险和不确定性，可以采用协议工资制，根据项目完成进度支付奖励性绩效工资；对于单位内部自主培养的高层次人才可采用年薪制。
3.2建立绩效沟通制度
绩效工资是将员工个人工资和群体的绩效联系起来，根据群体的绩效来决定员工个人的工资。在对集体考核中引入竞争关系，能较好地发挥集体成员间的协作，有利于集体提供更完善的服务。绩效考核的目的并不是集中惩罚不良员工，而是能更好地帮助员工制定绩效改进计划和职业发展规划，考核结果的合理应用能有效激励员工行为。医疗机构要建立有效的绩效沟通制度，如引入平衡计分卡（ＢＳＣ），通过组织的使命和愿景，制定战略，并将其转化为具体的目标和行动指标，实现战略和绩效的有机结合。ＢＳＣ注重平衡各方面的因素，凸显组织战略，并转化成实际行动，通过绩效动因的设计与引导，有效实现各组织目标。
3.3加强员工培训，帮助员工进行职业生涯规划
随着医疗事业的不断壮大，医务人员的学历水平差距较大，应建立有效的培训制度。
首先要重视培训，加强培训力度，制定科学合理的培训体系。通过知识教育培训，不仅为医务人员的职务晋升奠定了夯实的基础，同时也使他们在汲取知识经验的过程中实现了自我价值的体现，能更好的融入到医疗事业中。
其次要注重理论与实践结合。培训前，对医务人员进行需求调查，了解其急需提高的方面，根据培训需求和机构发展需要，制定培训计划。培训内容除专业知识等理论外，还要加强实践操作的技能培训。到上级医院的内外科等主要科室进行培训，还可选派人员到基层社区锻炼。
3.4建立独特的医院文化
组织文化是组织内部的核心价值观，是员工在从事工作中共同持有的理念信仰、价值观念和行为准则的一种集合体。它是组织管理的灵魂，是组织发展的精髓，对员工起着约束、凝聚、激励的作用。
医院文化是医院职工在长期发展过程中形成的共同遵循的最高目标、价值标准、基本信念和行为规范，是医院及员工价值观和行为准则的反映。医院文化极大程度上影响着员工的工作热忱和会对医院的归属感、认同感。
首先，从领导做起重视医院文化建设工作。“以人为本”，切实关心员工的日常工作、生活、个人情感。其次，加强员工对医院文化的认同。在医患关系紧张的状态下，要保护好员工的人身安全，建立良好的医疗纠纷调解制度及人员安全保障机制。此外，为员工创造舒适的工作环境，保证员工自主的工作空间，加强员工对医院的责任感和归宿感。
3.5完善和创新各种非物质激励手段
与物质激励相比，非物质激励是高层次的需求，是激励真正的源泉。虽然物质激励比较直接，也是员工急需解决的问题，但员工存在许多不同的需求，不同个性的人对于激励需求也各不相同，因此要注重员工的多元化激励，实施个性化激励。在医疗制度化的刚性管理基础上，领导者要做到以人为本，注重人文关怀与情感交流。
对于高层次人才，医院一定要考虑到个体差异与特殊性，根据个人不同的特点和情况进行激励，他们所注重的全面薪酬的满足是有条件的、多层次的，每个人每个阶段的需要又不尽相同，因此公立医院应当构建以人为本的高层次医学人才全面薪酬体系，有针对性采取不同的措施，满足高层次人才的不同需求，这样才能收到最大的激励效力。
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