大庆龙南医院163458
【摘要】目的：为了提高保守治疗和体外冲击波碎石治疗失败的输尿管上段结石的治疗效果，并寻求最佳的治疗方法，研究和探讨输尿管软镜（RIRS）、微创经皮肾镜取石术（MPCNL）、后腹腔镜输尿管切开取石术（RLU）3种微创手术方法治疗输尿管上段结石的优劣。方法：回顾性分析整群选取的188例于2014年1月—2016年1月来该院手术治疗的输尿管上段结石患者，根据手术治疗方法不同分为3组，分别是输尿管软镜组、微创经皮肾镜组、后腹腔镜组，探讨和研究3种不同的治疗方案疗效和安全性差异。结果：经过研究发现，虽然RIRS组和MPCNL组、RLU组相比术后3～5d结石清除率较低，且两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；但术后3月结石清除率三者比较差异无统计学意义（P>0.05）；RIRS组的失血量、住院时间和MPCNL组相比显著降低，且两组患者比较差异有统计学意义（P<0.05），而RIRS组和RLU组对比手术用时明显缩短且两组患者比较差异有统计学意义（P<0.05），3组术后3月结石清除率、手术并发症比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：输尿管上段结石的治疗方案要根据患者结石和全身情况综合考虑。输尿管软镜治疗输尿管上段结石的清石清除率较低，必须根据患者的具体病情况和综合条件进行选择，但输尿管软镜具有损伤小、步骤简单、易同时处理双侧结石、住院时间短等优点，逐渐成为输尿管结石的首选手术治疗方案。微创经皮肾镜目前仍可作为输尿管上段结石治疗的常用方案，RLU的清石效果和传统开放手术大致相同，值得应用。
【关键词】输尿管上段结石；输尿管软镜；微创经皮肾镜取石术；后腹腔镜输尿管切开取石术；疗效
[Abstract]ObjectiveToimprovethetherapeuticeffectofconservativetreatmentandextracorporealshockwavelithotripsy（ESWL）inthetreatmentoffailedupperureteralcalculiandtofindthebesttreatmentmethod，tostudyanddiscusstheadvantagesanddisadvantagesofthreeminimallyinvasivesurgicalmethods：flexibleureteroscope（RIRS），minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy（MPCNL）andretroperitoneallaparoscopicureterolithotomy（RLU）.MethodsAretrospectiveanalysiswasmadeon188patientswithupperureteralcalculiwhohadbeenoperatedoninourhospitalfromJanuary2014toJanuary2016.Theywerepidedintothreegroupsaccordingtodifferentsurgicalmethods：flexibleureteroscopegroup，minimallyinvasivepercutaneousnephroscopegroupandretroperitoneallaparoscopygroup.Theefficacyandsafetyofthreedifferenttherapeuticschemeswerediscussedandstudied.ResultsThestudyfoundthatalthoughthestoneclearanceratesofRIRSgroupandMPCNLgroupandRLUgroupwerelowerthanthoseofMPCNLgroupandRLUgroup3-5daysafteroperation，andtherewassignificantdifferencebetweenthetwogroups（P<0.05），therewasnosignificantdifferenceinstoneclearanceratesof3monthsafteroperation（P>0.05）；bloodloss，hospitalizationtimeandMPCNLgroupinRIRSgroupweresignificantlylowerthanthoseinMPCNLgroup，andtherewassignificantdifferencebetweenthetwogroups.ComparedwithRIRSgroupandRLUgroup，theoperationtimewassignificantlyshorterandthedifferencebetweenthetwogroupswasstatisticallysignificant（P<0.05）.Therewasnosignificantdifferenceinstoneclearancerateandoperativecomplicationsamongthethreegroupsat3monthsafteroperation（P>0.05）.ConclusionThetreatmentofupperureteralcalculishouldbeconsideredcomprehensivelyaccordingtothepatient'scalculiandgeneralcondition.Theclearancerateofupperureteralcalculitreatedbyflexibleureteroscopeislow.Itmustbeselectedaccordingtothespecificconditionandcomprehensiveconditionsofpatients.However，flexibleureteroscopehastheadvantagesoflessdamage，simpleprocedure，easytohandlebilateralcalculiatthesametimeandshorthospitalizationtime.Ithasgraduallybecomethefirstchoiceofsurgicaltreatmentforureteralcalculi.Minimallyinvasivepercutaneousnephroscopycanstillbeusedasacommontreatmentforupperureteralcalculi.ThestoneclearanceeffectofRLUissimilartothatoftraditionalopensurgery，anditisworthapplying.-
[keywords]upperureteralcalculi；flexibleureteroscope；minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy；retroperitoneallaparoscopicureterolithotomy；
输尿管结石是泌尿外科常见病，多发病，输尿管结石以嵌顿性结石为主，很容易诱发输尿管梗阻，从而导致肾功能受损。输尿管上段结石的发生率约为20：1，多种因素都可以诱发其发生，当患者尿量减少时会造成碳酸钙、尿酸钙等形成结晶并融合成细小结石，久而久之会形成输尿管上段结石并伴发肾结石发生[1-3]。目前临床治疗方案很多，对于保守治疗失败患者以往多以开放手术治疗为主，但创伤大并且并发症多，并不为患者所接受。而应用体外冲击波取石术治疗又经常失败。近年来，临床形成输尿管软镜（retrogradeintrarenalsurgery，RIRS）、微创经皮肾镜（minimallyivasivepercutaneousnephrolithotomy，MPCNL）、后腹腔镜（retroperitoneallaparoscopicureterolithotomy，RLU）等微创手术方法，但各自优缺点仍需要进一步探讨[4-5]。为了进一步提高输尿管上段结石的治疗效果，该院对2014年1月—2016年1月收治的188例就诊患者分别采取不同的方法进行治疗，取得了一定的研究成果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析整群选取于2014年1月—2016年1月来该院治疗的输尿管上段结石患者188例作为研究对象，其中RIRS组51例、MPCNL组73例、RLU组64例，所有患者都经过影像学检查确诊并排除手术禁忌症并行相应手术。患者中包括男性和女性患者分别为104例和84例；患者年龄19～78岁，平均年龄（44.5±6.5）岁；结石直径0.9～3.1cm，平均（1.5±0.5）cm；患病时间1～5年，平均（1.8±0.7）年；结石部位：左侧患者90例，右侧患者98例。所有三者患者一般资料方面比较显示P>0.05，差异无统计学意义。
1.2治疗方法
RIRS组具体操作为：麻醉方式选取全身麻醉，输尿管软镜型号为奥林巴斯电子输尿管软镜，先在斑马导丝的引导下置入Cook输尿管软镜鞘，经输尿管软镜鞘置入奥林巴斯电子输尿管软镜，寻找输尿管上段结石后，用美国科医人狄激光机将结石击碎，击碎后的细小结石应用套石篮取出，有息肉的患者可同时进行息肉切除送检，有结石并伴有局部狭窄的患者可应用狄激光机进行局部切开或者先给予输尿管扩张再碎石，然后常规放置F5双J管。对于术中因返流入肾盏系统的结石可将输尿管软镜置入盂盏系统寻找结石并碎石治疗。
MPCNL组具体操作为：患者选取全身麻醉，然后经狼牌F8/9.8输尿管硬镜将F5输尿管导管置入到患侧输尿管并形成人工肾积水，对于合并下端结石的患者可先行碎石，然后采取俯卧位，在超声的引导下实施定位并进行穿刺，建立F16-F18通道并置入输尿管硬镜或李逊肾镜。用美国科医人狄激光机或EMS气压弹道碎石机将结石击碎并取出。术后留置输尿管内置入F6双J管1条。在肾造瘘口放置F16的硅胶造瘘管并于手术后5d左右拔除。
RLU组操作为：患者先给予气管插管全身麻醉，患者采取健侧卧位并用气囊扩张形成后腹腔间隙，置入10、10、5mm的trocar，然后置入腹腔镜。沿腰大肌的前内侧寻找肾周筋膜并进行纵向切开，从肾下极背侧，沿腰大肌表面向深面游离，寻找输尿管，从结石段的上方应用电钩从近端将输尿管纵行切开。用电钩将结石和输尿管分离并用分离钳将结石取出。从输尿管切口置入F6双J管1条，然后缝合输尿管切口，于后腹腔放置硅胶引流管。
1.3观察指标
详细记录入组患者的手术用进、失血量，所有患者在术后3～5d和3个月复查KUB，结石清除以未发现残石或者残石直接不足2mm为准，计算结石清除率。详细记录患者的住院天数以及并发症的发生例数。
1.4统计方法
将获得的资料分析整理，运用SPSS19.0统计学软件处理，用均数±标准差（x±s）表示计量资料，用t检验比较组间差异，用χ2检验计数资料，当P<0.05时为差异有统计学意义。应用单因素方差进行分析，然后选取LSD法进行两两对比。
2结果
①手术用时方面，RIRS组和MPCNL组之间差异无统计意义（t=2.43，P>0.05），RLU组手术时间明显长于其余两组（P<0.05）。②失血量方面，RIRS组和RLU组之间无统计差异（t=2.86，P>0.05），MPCNL组明显高于其他两组（P<0.05）。③结石清除率方面，术后3-5dMPCNL组和RLU组之间差异无统计意义（P=0.98，P>0.05），RIRS组明显低于其他两组（P<0.05）。术后3个月，RIRS组结石清除率有所升高，3组之间差异无统计学意义（P>0.05）。④住院天数方面，RIRS组和RLU组之间差异无统计意义（t=3.85，P>0.05），MPCNL明显长于其余两组（P<0.05）。⑤并发症发生情况方面，3组之间差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
对于保守治疗和体外冲击波碎石治疗失败的输尿管上段结石治疗方案很多，包括传统开放手术、输尿管软镜、微创经皮肾镜、后腹腔镜等治疗方法[6]。微通道经皮肾镜临床应用较早且比较普遍。近年来，后腹腔镜和输尿管软镜也逐步应用到输尿管上段结石的治疗中[7-8]。
虽然RIRS组和MPCNL、RLU两组相比术后3～5d结石清除率较低，且两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；但术后3个月结石清除率三者比较差异无统计学意义（P<0.05）。虽然RIRS碎石效果肯定，但是套石篮取石的操作较困难，取石效果远不及MPCNL。随访至术后3个月，二者在结石清除率方面无明显差异，这是因为RIRS重在碎石，将结石尽可能粉末化以便后期排石而MPCNL重在取石。表明RIRS远期与MPCNL和RLU取石效果相似。输尿管软镜通过人体自然通道进入，具有损伤小、出血少、操作比较简单，术后恢复快、住院时间较短等优点，尤其对结石梗阻并引发肾功能不全的患者比较适用[9]。但是对于结石下方输尿管明显狭窄的患者，则不适宜应用此法。研究显示8%～10%患者在RIRS术中会由于输尿管开口较小导致输尿管软镜鞘置入失败或输尿管镜进镜失败，患者通常需留置一段时间DJ管后择期再行手术处理结石[10]。因结石上方输尿管出现扩张，术中应用高压水流可将结石冲击至肾盏系统，但仍可可将输尿管软镜置入肾盏系统，寻找结石继续行钬激光碎石取石[11-12]。但暴力置入输尿管软镜鞘，会造成输尿管穿孔甚至破裂。对于无法置入输尿管软镜鞘或手术失败的患者须及时改为MPCNL或RLU方案治疗。因输尿管电子软镜器械及维修费用贵，容易损坏，维修周期长，故住院费用较贵，限制了输尿管软镜在基层医院的开展。
微通道经皮肾镜治疗应用比较早，技术比较成熟，其输尿管上段嵌顿性结石的清除率比输尿管软镜高，其在碎石的同时多可将结石取净，和国内外报道相一致[13]。而且MPCNL技术能够同时处理肾结石，对结石远端输尿管狭窄同样适用[14]。微通道经皮肾镜镜体较小，因此肾盂内操作空间比较大，而且操作结石不易移位，清除率高。但是其失血量、住院天数等明显高于RIRS组，操作比较复杂且技术要求高，操作定位必须准确，各种并发症的发生率较高且较严重。MPCNL常见的严重并发症有大出血、腹腔脏器损伤、血胸、感染性休克、肾功能受损、上尿路穿孔等，严重出血者需要行介入栓塞治疗，本组中有一例行介入治疗。且微通道经皮肾镜不大适用于肾积水少、肾位置较高、输尿管交接部扭曲、成角，且结石位于第3腰椎以下的结石，因此要求严格选择手术病例[15]。对于结石较大、碎石耗时较长的患者很容易引起严重损伤，必须及时改为RLU。
后腹腔镜的清石效果和传统开放手术大致相同。对于其他手术方法失败的输尿管上段结石失败的患者应及时给予RLU，而且这种方法也同样适用于体外冲击波碎石、输尿管软镜以及微通道经皮肾镜治疗有禁忌症的患者。虽然其治愈率可达到将近100%，但RLU治疗过程中操作比较复杂，手术步骤繁琐，且同时需进行游离、切开、缝合输尿管并，因此操作者必须较熟练掌握手术技巧。并且因其术后可能存在术后输尿管狭窄和尿漏的并发症，目前多数应用于以上治疗失败及复杂结石患者。
此次研究显示，输尿管软镜具有损伤小、步骤简单、易同时清理双侧结石、住院时间短的优点，虽术后3～5d输尿管上段结石清除率较低，操作失误可造成输尿管损伤，器械及维修费用贵，但术后3个月仍可以得到较为满意的结石清除率，逐渐成为输尿管结石的首选手术方案。微通道经皮肾镜目前仍是治疗输尿管上段结石的主要方法，石清除率较高但是其具有损伤较大、失血量较高、住院时间长等的缺点，整个治疗过程操作较复杂，对操作者技术有一定要求。RLU在治疗输尿管上段结石时其手术效果和传统开放手术基本一致，因此可以用于可作为其他手术方法失败后的补救和其他手术方法有禁忌症的患者，值得推荐，但要求术者能够较熟练掌握腹腔镜的手术技巧。
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