射洪县中医院外二科四川射洪629200
【摘要】目的：探讨腹膜外隧道式乙状结肠造口术在直肠癌Miles手术中的临床效果。方法：对本院自2010～2015年收治的直肠癌施行腹膜外隧道乙状结肠造口术35例患者的资料进行回顾性分析。结果：本组35例病人均无造口回缩，无腹内疝等并发。结论：腹膜外隧道式乙状结肠造口具有并发症少、排便功能好，明显提高了患者的生活质量。
【关键词】直肠癌Miles手术；腹膜外；乙状结肠造口
【中图分类号】R735.73【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）14-132-01
由于吻合器械的临床应用，保肛手术的比例增加，但Miles手术(腹会阴联合直肠癌根治术)仍然是根治低位直肠癌和肛管癌的标准术式，其中乙状结肠单腔造口术（腹壁永久性人工肛门）是直肠癌Miles手术的重要组成部分，如何降低该术式的并发症的发生率并给病人一个功能状况较好的腹壁造口，仍是当今临床研究的重要课题。我科于2010～2015年采用腹膜外隧道式乙状结肠造口共35例,取得了良好效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病人35例，男25例，女10例，年龄41～88岁，平均62.4岁。均为低位直肠癌病人。Ducks分期：A期1例，B期23例，C期10例，D期l例。全部行腹膜外隧道式乙状结肠造口术。
1.2手术方法
采用下腹正中切口，接常规方法作腹会阴联合切除术，本文重点介绍经腹膜外造口术。具体操作步骤：在脐与左髂前上棘连线中、外1／3连接处稍上方相于脐平面，用血管钳垂直夹起皮肤和皮下组织，剪去一圆形皮肤和皮下脂肪，使成一直径约3cm的圆形切切口，十字形切开腹外斜肌腱膜，钳夹切断圆形切口下约一指宽之腹内斜肌及腹横肌，结扎止血，勿切开腹膜，用手指钝性分离腹膜外间隙，与腹内会师，做成一约2～3横指宽的腹膜外遂道，以便容纳造瘘段结肠及系膜，防止造瘘肠段过分受压，在分离腹膜外遂道过程中需注意勿损伤输尿管。腹膜外遂道完成后，将造瘘肠段通过腹膜外遂道拉出腹壁圆形切口外，检查造瘘肠段无扭转后，在距造瘘口约5cm处，将造瘘肠段结肠浆膜与腹外斜肌腱膜环形缝合6～8针固定防止造瘘口回缩，缝合盐底腹膜，重建盆腔，检查无误后逐层关腹。再将造口肠管外翻回折与造口皮肤环形缝合，造瘘口高出皮2cm，以油纱布覆盖，造瘘口I期开放，覆盖凡士林纱布，术后8～10天拆线。
1.3手术主意事项
(1)造口位置的造择：术前根据每个病人的具体情况选择造口部位，合适的造口位置应使病人自已能看到造瘘口，便于术后自我护理，对肥胖病人更应注意。如果造口位置太低或过于靠外，都会给佩戴造口袋带来困难，使病人自我护理肠造瘘口极为不便。(2)腹膜外隧道的大小：其直径以略大于乙状结肠周径为宜，一般约为2～3横指。(3)造瘘口段结肠必须有良好的血供，以免缺血坏死；结肠造口时必须避免肠管及其系膜在隧道内扭转、侧腹膜卡压结肠及其系膜。(4)保持造口段结肠通畅：降结肠与隧道段乙状结肠放置应呈圆滑的钝角，还应特别注意勿使隧道内口处壁层腹膜压迫结肠而致肠梗阻。
2结果
本组35例，术后随访1～2年，无出现造口狭窄、结肠旁疝、造口肠管坏死和造口回缩。其中31例有较为明显的排便感，并逐渐形成规律排便。
3讨论
我国直肠癌的流行病学特点是以低位直肠癌多见，随着直肠吻合器的应用，越来越多的低位直肠癌患者可获得低位前切除术(Dixon术)，而保留了肛门，但Miles术仍是根治低位直肠癌的经典手术[1]。自1907年Miles术对直肠癌行首例经腹会阴联合切除、乙状结肠造口术以来，该术式逐渐得以推广。传统的乙状结肠造口术常出现肠管坏死、肠管回缩、造口处皮肤黏膜连接处分离、造口旁疝、肠管脱垂等并发症，同时因没有腹膜外隧道获得便意感少，对人工肛门及粪便不易管理[2]。
腹膜外隧道式乙状结肠造口术是对Goligher腹膜外造瘘法的进一步完善和改进与传统的腹膜内结肠造口相比具有以下优点：(1)该术式因无乙状结肠与侧腹壁之间的间隙，故不需缝合，不仅避免了腹内疝而致肠梗阻的发生，而且简化了手术操作[3]。(2)造瘘口处下方壁层腹膜无需切开，不需与结肠缝合固定，因而不会发生造瘘口处切口疝。肠造瘘口位腹膜外，术后一旦发生造口周围感染也不会扩散入腹腔而引起弥漫性腹膜炎。(3)壁层腹膜覆盖于造瘘口乙状结肠上，对该隧道段结肠有支持和固定的作用，可有效地防止术后造瘘口段结肠回缩或脱出的发生。(4)隧道内乙状结肠在腹膜外有一定的角度，对肠内容物在结肠内的运行有缓冲作用，利于规律性排便。(5)覆盖在造口结肠上的壁层腹膜具有丰富的神经末梢，对各种刺激的敏感性较高，当肠腔内的气体或粪便通过而引起肠腔膨胀时，可刺激覆盖在其上的壁层腹膜的神经末梢，病人会清楚地感觉到该特殊刺激信号，逐渐即可形成特殊的排便感，建立新的排便反射。(6)结肠造口I期开放可使肠道内容物及时地排出，减少了肠腔的压力，改善了肠管的血供，有利于肠功能尽快恢复，病人还可早进饮食，增加营养，加快了术后的康复过程[4]。
综上所述，腹膜外隧道式乙状结肠造口术具有并发症少、排便功能好、该手术操作较为简便、易于术后管理等优点。只要能够掌握要领，便可取得良好的疗效，值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1]吴在德.外科学[M].北京：人民卫生出版社,2001：576.
[2]孙学军，霍雄伟,禄韶英等.乙状结肠腹膜外造口一期乳头成形在Miles术中的应用[J.]中国实用外科杂志，2003,23(6)：353—354．
[3]鲍传庆,吴小龙,张淳等．腹膜外隧道式乙状结肠造口成形术在Miles手术的应用[J]．江苏医药，2006,32(1)：88．
[4]邓高里．腹膜外结肠造口术在治疗直肠癌中的应用(j).浙江医学，1995.17(6)：359.