黑龙江省双鸭山市集贤县人民医院
摘要：目的：探讨不稳定型心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死患者临床治疗分析。方法：对临床2012年以来收治的不稳定型心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死患者30例临床治疗方法进行分析。结果：30例患者，显效23例，有效5例，总有效率93.3%。结论：对不稳定型心绞痛治疗的最初目标是根据病人的临床表现，对其短期发病率和病死率的风险进行分级。危险分级后的处理目标包括消除缺血发作、预防急性心肌梗死和死亡。
关键词：不稳定型心绞痛；心肌梗死；临床治疗
不稳定型心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死（USA／NSTEMI）是广义急性冠状动脉综合征的一部分。它们的发病机制密切相关，但在表现的严重程度上有所不同[1]。与ST段抬高型心肌梗死（STEMI）相比，USA／NSTEMI的发病率一直在增加。对临床2012年以来收治的不稳定型心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死患者30例临床治疗方法进行分析如下。
1临床资料
1.1一般资料本组收治的30例不稳定型心绞痛／非ST段抬高型心肌梗死患者，其中男16例，女14例。年龄43～75岁，平均61岁。
1.2方法抗血栓制剂联合应用的疗效优于单独应用，不同方案的疗效依次为阿司匹林+普通肝素+GPⅡb／Ⅲa抑制剂，阿司匹林+普通肝素，单独使用阿司匹林，治疗力度主要取决于患者的危险程度[2]。最近发表的ACC／AHA治疗指南认为，对诊断肯定的ACS患者，应使用阿司匹林+普通肝素（或LMWH）抗血栓治疗；对诊断肯定的ACS而同时有持续性心肌缺血或准备行PCI的患者，应使用阿司匹林+普通肝素+GPⅡb／Ⅲa抑制剂三联抗血栓治疗。国外主张先进行一次肝素冲击注射（60～70IU／kg，最大剂量50001U），然后以12～151U／（kg?h）（最大剂量1000IU／h）静脉滴注维持，使APTT维持在对照值的1.5～2.5倍。大多数有关不稳定型心绞痛和无ST段抬高心肌梗死的试验是连续应用普通肝素2～5天，但最佳疗程未确定。
2结果
30例患者，显效23例，有效5例，总有效率93.3%。
3讨论
不稳定型心绞痛是一种以缺血症状为特点的临床综合征，其中可能包括典型的胸骨后疼痛或烧灼感、消化不良或呼吸困难。心绞痛症状也可能主要是辐射到颈部、下巴、牙、手臂、背部或上腹部的疼痛。有些病人，尤其是老年人，呼吸困难、疲乏、出汗、轻度头晕、有消化不良的感觉和想打嗝或排便、恶心、呕吐可能伴随着其他症状，或可能是唯一的症状。不稳定型心绞痛的疼痛，典型的一般持续15～30min，某些病人可持续较长的时间。不稳定型心绞痛的临床表现可以是几种形式中的任何一种。
缺血性症状有可能出现在以前无心绞痛、有或没有冠状动脉疾病病史的病人。如果症状因劳累诱发，它们往往迅速加重，更频繁，发作时间延长。休息时疼痛可在一段时间的渐强性劳力型心绞痛后出现或从一开始即出现。
症状可能比先前的心绞痛加剧或有所改变。很轻的劳累即可诱发疼痛，而且比以前更频繁和时间更长。对硝酸盐的反应可能下降，它们的用量也会增加。在休息或轻劳累时新出现的疼痛尤其是不祥之兆。另一方面，休息时的长期持续性缺血症状不一定构成急性缺血综合征。急性心肌梗死（通常在4周）、冠状动脉旁路手术或经导管的冠状动脉介入术后不久，可能缺血性症状复发[3]。在某些病人，急性不稳定性冠脉综合征本身可能表现为急性肺水肿或心源性猝死。
有符合不稳定型心绞痛诊断的患者应立即住院，理想情况下，应入冠心病或加强监护病房。一般支持治疗包括卧床休息，连续监测心率和心律，时常评估重要的生命指标，以适当地安慰消除焦虑，如有必要，用抗焦虑药。治疗可能诱发或加重病情的相关因素，如缺氧、高血压、心律不齐、心力衰竭、急性失血以及甲状腺功能亢进。如果最初无明确的心电图变化，或者在症状或临床稳定性发生任何重大变化时，应该重复12导联心电图。应进行多次心肌酶的评估以排除急性心肌梗死。
冠状动脉血栓一直被怀疑是不稳定型心绞痛病理生理学的基础，关于抗凝治疗有益的研究报告持同样看法有关阿司匹林对冠状动脉病患者的保护作用（包括一个事实，即采取一次阿司匹林与采用多次的阿司匹林有相同的效益）。20年前，数项随机与安慰剂对照的研究完成后，确立了抗血小板和抗凝治疗对不稳定型心绞痛的明确疗效。
阿司匹林可使发生心肌梗死的风险大约降低50％。阿司匹林对不稳定型心绞痛的保护作用，在剂量范围为75～1200mg／d作了比较研究。然而，由于潜在胃肠道的副作用，低剂量的阿司匹林（75～81mg／d）是可取的。为了更迅速获得抗血小板的效果，在应用较低剂量之前，第1天应服用160～325mg的负荷量。
噻氯匹定和氯吡格雷这两个噻吩吡啶类药物是腺苷二磷酸（ADP）的拮抗药，它们用于抗血小板治疗。已证明，它可降低不稳定型心绞痛病人发生急性心肌梗死的风险，其疗效可与阿司匹林媲美。这两种药物出现充分抗血小板作用的时间都延迟，因此，不适合急诊病例。因为它要比阿司匹林更昂贵，并有1％的患者可能发生粒细胞缺乏症的风险，并且极少数患者会发生血栓性血小板减少性紫癜，因此，噻氯匹定和氯吡格雷应仅适用于因过敏或明显胃肠道副作用不能耐受阿司匹林的病人。
两项研究比较了静脉注射肝素合并应用阿司匹林与单独应用肝素的相对效益。这些研究表明，虽然这两种药物对不稳定型心绞痛病人发生急性心肌梗死都有保护作用，但在减少发生心肌梗死的风险和缺血性发作的次数上，肝素的疗效可能稍好。
参考文献：
[1]叶任高，陆再英.内科学第六版[M]：北京：人民出版社，2004.277～281.
[2]袁桂莉，赵九安，李跃，等.丹参酮ⅡA磺酸钠治疗冠心病心绞痛疗效观察临床荟萃2006.21（18）：134.
[3]许春萱.丹参酮ⅡA磺酸钠注射液治疗不稳定型心交通临床疗效观察[J].中国医刊，2006，41（5）：44.
作者简介：李波黑龙江省双鸭山市集贤县人民医院155900。