范震波胡汉生赵洪普邱勤业曹灿贤（广州医学院第三附属医院创伤外科广东广州510150）
【摘要】目的探讨多孔金属钽棒联合自体骨植入治疗早中期股骨头坏死(ONFH)的临床疗效。方法对9例应用多孔金属钽棒联合自体骨植入治疗早中期期ONFH患者临床资料进行回顾性研究。按照Steinberg分期（宾夕法尼亚大学分期法）的ONFH病变Ⅱ～ⅣA期患者共9例，术后3、6、12、24个月时随访。临床评价Harris评分、x线片变化及骨长人情况。结果Harris评分术前与术后3、6、12、24个月比较差异均有统计学意义(P<0.05)。手术前、后X线片分期比较，术后8个月1例ⅣA期1例进展为ⅣC期，股骨头塌陷，需加用止痛药，24个月进展为Ⅴ期。6例可见原有囊性变区内骨密度增高表现。结论多孔金属钽棒联合自体骨植入对早中期0NFH病变治疗改善率较佳，有效防止股骨头塌陷。
【关键词】股骨头坏死多孔钽棒自体骨
【中图分类号】R687.3+4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）24-0379-02
股骨头缺血性坏死（ANFH），是由多种病理机制最终达到同一转归导致骨髓细胞缺血和骨细胞坏死的多因素疾病[1,2]。它的发病年龄在30～50岁，寻找安全且有效的治疗方法一直是骨科研究的热点。对于早、中期非创伤性股骨头缺血性坏死，保留股骨头是首选的目标。对我院2007年8月～20011年4月应用多孔钽棒联合自体骨植入治疗早期ONFH9例经5～24个月随访患者的临床资料进行回顾性研究，旨在探讨多孔钽棒联合自体骨植入治疗早中期股骨头坏死(ONFH)的临床疗效。
1资料与方法
1.1一般资料本组9例，男6例，女3例；年龄3l～53岁，平均43岁。发病诱因：有外伤史1例，长期酗酒史4例，服用激素史2例，无原因2例；发病时间：最短2个月，最长14个月，平均10个月；发病部位：双侧股骨头4例，右单侧4例，左单侧1例；临床表现：患者均有髋关节疼痛，跛行，患肢肌肉萎缩、患髋内收肌挛缩、关节活动度不同程度受限等症状。本组9例术前均行X线摄片、CT/MRI检查，x线片9例均显示股骨头外上区域的骨小梁结构模糊不清，有空穴样和反应性硬化界面带改变，CT显示坏死区域有囊性改变，周缘有广泛硬化骨，8例股骨头无塌陷，1例股骨头轻度塌陷；MRIT1加权和T2加权显示股骨头外上前方的异常信，号区被一低信号带包绕，并T2加权像出现“双线征”。ONFH病变按照Steinberg分期（宾夕法尼亚大学分期法），ⅡC1例，ⅢA期2例，ⅢB期2例，ⅢC期3例，ⅣA期1例，术后所有病例均经病理证实为股骨头坏死。术前Harris评分62～82(74)分。
1.2内固定材料手术采用的钽棒为美国Zimmer公司设计，孔径为430∪m、直径10mm的圆柱形结构，长70～130mm(5mm递增)，尾部螺纹部分长25mm，直径14mm，顶部为半球形，起支撑软骨下骨的作用。
1.3手术方法患者平卧位，患侧髋部垫高5cm，术前透视下定位，外侧直切口，长约3cm切开皮肤、皮下及阔筋膜张肌，暴露股外侧肌，纵行劈开股外侧肌，显露股骨近端侧面，在C臂机透视引导下将导针置于股骨头最大坏死区中心。分别用8、9、10mm的空心钻进行股骨头髓内减压，到达股骨头软骨下骨，在不破坏股骨外侧尾钉拧入处的前提下，根据术前CT定位，用克氏针分别钻孔至坏死区，透视下满意后，导引空心钻行股骨头髓内减压，尽可能地把全部坏死区做到髓内减压后，再用长柄刮匙最大限度地清除坏死骨，估计植骨量后，在同侧髂前上棘后上髂骨脊取骨，并制成骨粒，植入股骨头刮除干净的病灶内，透视下见植骨均匀后，测量导针长度并攻丝，选择合适的多孔钽棒，在透视引导下将钽棒拧入至软骨下骨，其尾端具有螺纹，固定于股骨外侧皮质。依层关闭切口。无需伤口引流管。
1.4术后处理不常规应用抗生素预防感染，术后早期行患髋关节主动功能锻练；早期扶拐下床活动，患肢禁止负重12周，复查X线片了解骨愈合情况后，患肢逐步完全负重。术后6个月内每月随访1次，6～24个月每3个月随访1次。复查X线片、关节疼痛、活动功能，行髋关节Harris评分。
1.5评定标准功能评价：采用髋关节Harris功能评分标准对疼痛(44分)、功能(51分)、活动范围(5分)进行评分；90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，<70分为差。x线评价：对所获得x线片进行分期、手术前后病灶大小变化评估，术后钽棒周围骨长人情况评估。
1.6统计学处理采用SPSS13．0软件进行数据处理，完全随机多组计量资料用方差分析，治疗后的不同时期与治疗前比较采用成组设计t检验。
2结果
2.1手术时问30～60(49)min，出血40～200(80)ml，住院时问5～14(7)d。切口均一期愈合。术后患者疼痛有明显改善，复查x线片未出现异常的骨密度，未发现植入钽棒松动、断钉以及退出。
2.2随访结果本组9例均获得随访，随访时间5～24个月，平均14个月。评定结果优1髋，良6髋，可1髋，差1髋，优良率为77.8%。髋关节Harris功能评分由术前的66～82(74)分，改善为术后的63～91(86)分。其中1例术前ⅣA期术后8月后进展为ⅣC期，股骨头塌陷，需加用止痛药，24个月进展为Ⅴ期。术前、术后髋关节Harris功能评分改善有明显差异，P<0.05。7例X线片可见原有囊性变区内骨密度增高表现。
3讨论
股骨头缺血性坏死（ANFH），是一种渐进性疾病，它的发病年龄在30～50岁，由多种病理机制最终达到同一转归导致骨髓细胞缺血和骨细胞坏死的多因素疾病[1,2]。病因主要有长期饮酒、滥用糖皮质激素、髋关节创伤、血液病、放疗、气压病等。ANFH的特征是股骨头缺血，造成微循环损害，骨细胞、骨髓间充质细胞向成骨细胞分化能力下降，骨小梁变稀、细、少[3]。在疾病早期，病变区域局限于股骨头外上方负重的扇形区域内．随着病变发展，坏死区和修复区交界处发生骨折，坏死区域发生塌陷。未经有效治疗，约80％会在病后1～4年内进展至股骨头塌陷。因此，寻找安全且有效的治疗方法一直是骨科研究的热点。对于早、中期非创伤性ANFH，保留股骨头是首选的目标。它的病理特点是坏死骨吸收与修复新骨并存，而修复区和坏死区骨组织的弹性模量存在较大差异，而形成应力薄弱点，导致股骨头内骨折，从而阻断修复的进展[4]。有研究指出，修复功能越强大、骨质吸收越快、成骨能力越低，不能形成有效支撑，塌陷越快。因此，对于早、中期非创伤性股骨头缺血性坏死，治疗的方向：（1）股骨头减压、病灶清除；（2）寻求力学支撑、防止塌陷；（3）加速坏死区再骨化。
3.1治疗方法的选择。在髓芯减压术基础上，联合其他方法。髓芯减压，使用最为广泛，原理是基于骨组织具有腔室的性质，髓腔内压越高，骨内血液循环的阻力越大，血液供应减少而发生了骨细胞及骨髓细胞的死亡。髓芯减压既清除了坏死骨又降低了骨内压，死骨的清除有利于股骨头的修复。经过减压，封闭的骨髓被打开，骨内压因缺血造成的高压随即缓解，刺激了减压孔道周边毛细血管的再生及骨小梁的形成，骨内静脉回流改善，增加血供Ficat报道髓心减压治疗早期股骨头坏死的有效率为80％，而Mont等报道1l66例的髓心减压术治疗早期股骨头坏死，其有效率为64％[5]。但也有学重建，破骨及骨吸收速度往往大于新骨形成，髓心减压可使本已薄弱的软骨下骨的机械支撑进一步减弱，从而加速了股骨头的塌陷，目前此方法已很少单独使用，常常作为基础方法联合治疗手段，以提高临床治疗效果。
3.2自体骨植骨。通过死骨的清除，充填的自体松质骨粒，可诱导生成大量的成骨细胞，有明显的诱导成骨作用和构建骨长入的框架，有效修复骨缺损，促进骨愈合和再生。
3.3多孔钽金属是具有独特的物理和机械特点的生物材料。它具有高体积孔隙率(>80％)和完全相通的孔隙，允许可靠和快速的骨生长，它的弹性模量和骨相近，可降低应力遮挡。它为结构性材料，成品的植入物具有足够承受生理负荷的强度。多孔钽植入和髓芯减压治疗股骨头坏死既可提供软骨下骨结构性支撑，又可避免带血管腓骨移植和无血管植骨技术所带步破坏股骨头血运。
本研究综合运用髓芯减压术、自体骨植骨以及钽棒的结构性支撑，对早中期0NFH病变治疗改善率较佳，有效防止股骨头塌陷，推迟进行人工关节置换术。
参考文献
[1]GangliV,HauzeurJP,SchoutensA,etal.Abnormalitiesinthereplicativecapacityof
osteoblasticcellsintheproximalfemurofpatientswithosteonecrosisofthefemoralhead.JRheumatol.2003;30(2):348-351.
[2]LeeJS,RohHL,etal,Alterationsinthedifferentiationabilityofmesenchymalstemcellsinpatientswithnontraumaticosteonecrosisofthefemoralhead:comparativeanalysisaccordingtotheriskfactor.JOrthopRes.2006;24(4):604-609.
[3]赵德伟.骨坏死.北京：人民卫生出版社，2004.384.
[4]SteinbergME,HaykenGD,SteinbergDR．Aquantitativesystemforstagingavascularnecrosis.JBoneJointSurgBr.1995;77(1):34-41.
[5]MatsumuraG,Mlyagawa-TomitaS,Shin’okaT,etal.Fisrtevidencethatbonemarrowcellscontributetotheconstructionoftissue-engineeredvascularautograftsinvivo.Circulation.2003;108(14):1729-1734.