王磊（上海市嘉定区中心医院血透室201800）
【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0107-02
血液透析（HD）中发生低血压是因多种因素共同作用的结果，据文献报道，（HD）中低血压的发生率为20%～30%[1]，是指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上，或收缩压降至90mmHg以下[2]，是血液透析治疗过程中常见的急性并发症。以低血压为特点，可无任何症状，或伴出汗，头昏眼花，哈欠，便意或失禁，血压显著下降者可出现心绞痛，心律失常，恶心，呕吐，嗜睡，甚至抽搐，昏迷，死亡，须立即抢救。低血压可使透析治疗不能顺利进行，影响患者透析效果。加强和重视血液透析患者低血压的防治，对提高维持性血液透析患者的存活率和生活质量，具有重要意义。我院2008年1月到12月，行HD13788例，其中发生低血压1958例，发生率为14.2%，低于文献报道。护理措施介绍如下：
1临床资料
1.1一般资料：本组患者125例，男72例；女53例。年龄：22--85岁，平均52岁。
1.2透析方法：透析器膜材料为聚砜膜和醋酸膜两种，透析器面积1.2、1.3m2，全部是一次性使用，并全部采用碳酸氢盐透析液，透析液钠浓度为135～145mmol/L，温度为36℃～37℃，患者均为规律血透析患者，每周2～3次，每次4～5h，血流量200～250ml/min，透析液流量500ml/min。
2发病原因
2.1有效血容量的减少：当超滤率过多（超过体重的6～7%或体重低于干体重）或超滤速度过快致超滤率大于毛细血管再充盈率时，就会引起有效血容量不足，心脏灌注及心输出量下降，从而引起低血压[3]。透析开始时需一定量的血液灌满透析管道及透析器，导致体内循环血量突然减少而引起低血压，最常见于初次透析患者、年老体弱、基础血压偏低及心功能不稳定的患者。同时，由于透析过程中，尿素氮等代谢废物的排出，血浆渗透压下降，血管内水分向细胞内移动，血容量也会下降而导致低血压的发生。
2.2透析液的原因：(1)透析液中钠浓度降低（＜135mEq/L），血浆渗透压下降，引起血管内水分向细胞内移动，使有效血容量减少，也可导致低血压。(2)透析液温度。透析液温度较高时，患者的皮肤血管会强列舒张，血液大量积聚在静脉血管床内，使有效循环血量显著减少，容易诱发低血压。
2.3药物的影响：有些患者透析前自服降压药，透析过程中因降压药发生效应，再加上血容量减少，就容易引起低血压。
2.4失血：大手术后失血过多或有出血倾向的，如痔疮出血、妇女月经期间，因月经量过多均可出现低血压；透析过程中管道、穿刺针的脱落，大量出血，也可引起低血压。
2.5有些患者可因在透析过程中进食，血液的重新分配，内脏血流增加，导致有效血容量不足而引起低血压。
3预防及护理
3.1密切监测血压，进行HD过程中，易发生低血压的患者每隔15-30min监测血压1次，密切观察患者的表情、主诉，经常询问患者有无头晕、心慌、胸闷、冷汗、恶心、呕吐、肌肉痉挛等症状，并叮嘱患者如有不适，及时告之医护人员。
3.2对于首次透析、病情较重、年龄大的患者，缓慢引血，血流量由50ml/min逐渐增加至200ml/min，密切观察血压变化，发现有低血压的先兆时，及时补充血容量，防止低血压的发生。
3.3正确评估计算病人干体重和脱水量。干体重根据患者情况及时调整，每次HD前测量病人体重，了解其饮水量、尿量、进食量及衣裤着装增减情况，观察有无浮肿、心慌、气急、发热、呕吐、腹泻等，由医务人员监测体重，准确计算所需脱水量，以防脱水过量。
3.4透析前仔细检查管道和穿刺针有无松脱裂缝等现象，及早发现、及时更换，可避免透析中因管道与穿刺针松脱而造成失血。
3.5做好健康教育，使HD病人懂得适当控制进水量的重要性及虚报体重的危害性，告知病人应严格限制水份的摄入，积极宣传预防血液透析相关性低血压的知识，告知患者在透析间期须限制水分的摄入，使患者每次超滤量控制在3%～4%之间，控制盐及糖的摄入。血液透析期间体重增加应该<1kg/d，防止过量超滤引起低血压。透析时不宜进食，因进食会增加腹腔脏器的血流需要量，减少了回心血量，从而诱发低血压。透析前不服用降压药。
3.6调整透析方案，对反复发生低血压的患者，可以考虑增加透析次数，缩短每次透析的时间，采用“先快后慢”的方法，即透析开始2小时内的脱水量占总脱水量的1/2～2/3，减少透析后期对心血管系统的负担[4]。对合并高血压、动脉硬化、心衰高龄的患者，可采用先单纯超滤后透析的方法，以避免血浆渗透压急剧变化引起低血压。或者采用高钠透析，可采取在透析开始前立即提高钠浓度（150mmol/L），在结束透析1小时以前，把钠浓度调至140mmol/L，防止患者透析间期口渴等不良反应。也可将透析液温度逐渐调至35.5～36℃，低温时可防止血管扩张，外周血管阻力增加，心肌收缩力增强，血压稳定。
3.7透析中一旦出现低血压，立即减慢血流量，将超滤率调至0，泵前快速输入0.9%氯化钠注射液250～500ml，快速推注50%葡萄糖注射液60～120ml，以补充血容量。让病人平卧，予以氧气吸入，以改善和维持心肌功能，利于纠正低血压。密切观察病情，待生命体征平稳后，血流量及超滤率可逐渐恢复。及时报告医师，如经处理后仍不见效，可考虑用升压药，必要时提前结束透析。
4小结
本组病例经上述方法处理后，低血压发生率明显降底，均达到预期的透析目的。提高了透析质量。
参考文献
[1]刘虹，刘伏友，彭佑铭，等.可调钠血液透析对透析低血压的预防作用[J].中国血液净化，2002，(8):21.
[2]梅长林，叶朝阳，赵学智.实用透析手册[M].北京:人民卫生出版社，2003.4.
[3]沈清瑞，叶任高，血液净化与肾移植北京：人民卫生出版社，1999：80.
[4]徐磊，薛童，王芳.血液透析中低血压的发生原因及预防方法[J].中华实用中西医杂志，2005，18（17）：861.