黑龙江省七台河市人民医院154600
摘要：目的探讨肿瘤体积和放疗剂量对局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）三维适形放疗（3D-CRT）预后的影响。方法78例接受3D-CRT的局部晚期NSCLC患者为研究对象，利用三维适形放射计划系统和CT扫描勾画相应靶区，分别定义为GTV-T、GTV-P和GTV-N，分析各靶区肿瘤体积和放疗剂量对3D-CRT的预后效果。结果全组研究对象中肿瘤最大直径<5.00cm的患者生存率高于肿瘤最大直径≥5.00cm的患者（P<0.05）；GTV-T<100.00cm3的患者生存率明显高于GTV-T≥100.00cm3的患者（P<0.05）。分层分析显示放疗处方剂量≤66Gy亚组中，肿瘤大体体积越小，生存率越高。结论应用三维适形放射计划系统和CT扫描所勾画的大体肿瘤体积对接受放疗的NSCLC患者长期生存率有显著影响；对体积小的肿瘤行大剂量放疗对局部晚期NSCLC患者的生存有益。
关键词：肿瘤体积；非小细胞肺癌；肺癌预后；放疗剂量
[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheeffectoftumorvolumeandradiationdoseontheprognosisoflocallyadvancednon-smallcelllungcancer（NSCLC）treatedwiththree-dimensionalconformalradiotherapy（3D-CRT）.Methods78patientswithlocallyadvancedNSCLCwhoreceived3D-CRTwerestudied.ThecorrespondingtargetareasweredefinedasGTV-T，GTV-PandGTV-Nbyusingthree-dimensionalconformalradiographicplanningsystemandCTscanning.Theprognosticeffectsoftumorvolumeandradiationdoseineachtargetareaon3D-CRTwereanalyzed.ResultsThesurvivalrateofpatientswiththelargestdiameter<5.00cmwashigherthanthatofpatientswiththelargestdiameter<5.00cm（P<0.05）；thesurvivalrateofpatientswithGTV-T<100.00cm3wassignificantlyhigherthanthatofpatientswithGTV-T<100.00cm3（P<0.05）.Hierarchicalanalysisshowedthatthesmallerthetumorsize，thehigherthesurvivalrateinthesubgroupofradiotherapyprescriptiondose<66Gy.ConclusionThegrosstumorvolumedelineatedbythree-dimensionalconformalradiationplanningsystemandCTscanhasasignificanteffectonthelong-termsurvivalrateofNSCLCpatientsreceivingradiotherapy，andhigh-doseradiotherapyforsmalltumorsisbeneficialtothesurvivaloflocallyadvancedNSCLCpatients.
[Keywords]Tumorvolume；Non-smallcelllungcancer；Prognosisoflungcancer；Radiotherapydose
临床上肺癌的治疗方法有手术、化疗、放疗和中药治疗等[1]，针对局部晚期的非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC），往往已经失去了手术的最佳时期，如没有远处转移，一般可通过局部放疗联合化疗进行治疗。三维适形放射治疗（three-dimensionalconformalradiationtherapy，3D-CRT）是目前临床上治疗NSCLC最常用的方式，放疗技术日趋成熟，以副反应小广泛被肺癌患者接受，为了更深入了解3D-CRT对NSCLC预后的作用，作者随机抽取78例晚期NSCLC患者进行研究，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机抽取78例2015年10月～2018年9月就诊的局部晚期NSCLC患者为研究对象，均通过病理学或细胞学确诊为NSCLC，其中男40例，女38例，年龄32～76岁，平均年龄（50.23±8.59）岁。31例鳞癌，35例腺癌，8例大细胞癌，4例未区分类型。中央型肺癌42例，周围型肺癌36例。所有患者治疗前检查均无恶性胸水，均接受放化疗，其中同期化疗37例，序贯化疗41例，化疗主要以铂类为基础的综合化疗方案。
1.2方法
用CT摸拟定位机扫描患者肿瘤部位，扫描层厚3mm，扫描的图像传至三维适形放射计划系统。在工作站预设的纵隔窗和肺窗中分别勾画纵隔病变和肺内病变，剔除病变内气管和血管，将坏死和空洞计入肿瘤体积。由副主任及以上医生进行逐层勾画，GTV-T为大体肿瘤体积（包括GTV-P：原发灶靶区和GTV-N：纵隔转移淋巴结），也是各淋巴结单独勾画的体积总和。纵隔淋巴结勾画指征：①淋巴结短径≥1cm；②淋巴结短径<1cm，但同一纵隔淋巴结分区内有≥3个淋巴结肿大。同时勾画临床靶区（CTV），外扩一定的范围形成计划靶区（PTV），并勾画出危及器官，给出肿瘤的处方剂量和危及器官剂量限值。
1.3疗效判定
近期疗效评价为放射治疗后3个月采用实体瘤的疗效评价标准（RECIST）进行评价，不良反应按照美国肿瘤放射治疗协作组（RTOG）和世界卫生组织（WHO）放射损伤分级标准评价，分为0～4级。
1.4随访
出院后定期对患者进行电话随访、信函随访及门诊随访，间隔时间为出院后3个月、6个月、1年、3年和5年，对患者进行必要的家庭康复指导并了解患者的生存情况。
1.5统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2结果
2.1所有研究对象肿瘤体积和预后情况分析肿瘤最大直径<5.00cm的患者生存率高于肿瘤最大直径≥5.00cm的患者（P<0.05）；GTV-T<100.00cm3的患者生存率明显高于GTV-T≥100.00cm3的患者（P<0.05）。
2.2放疗剂量与肿瘤体积对预后影响的分层分析全组患者处方剂量为50～66Gy，180～200cGy/次，中位剂量为66Gy，其中处方剂量≤66Gy者56例，>66Gy者22例，两亚组患者总生存率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。在放疗处方剂量≤66Gy亚组中，肿瘤大体体积越小，生存率越高；而在处方剂量>66Gy亚组中，随着放疗剂量的增加，生存率并没有相应的增加。
2.3治疗不良反应全部患者均顺利完成治疗计划，全组≥2级放射性肺炎27例，占34.6%，其中2级18例（23.1%），3级9例（11.5%），后期发生与放疗相关的肺纤维化15例。全组≥2级放射性食管炎13例，占16.7%，其中2级10例（12.8%），3级3例（3.8%），无后期发生与放疗相关的食管狭窄。有56例患者发生骨髓抑制，占71.8%，主要表现为白细胞减少和血小板减少。恶心呕吐发生48例，占61.5%。有32例患者脱发，占41.0%。
3讨论
中晚期NSCLC预后差，单纯放疗和化疗的缓解率、生存率均较低，约50%的患者1年内死亡。近年来放化综合治疗已逐步成为中晚期NSCLC的标准治疗方案，新的放疗技术、放疗与化疗的结合方式以及新的化疗药物的研发是目前研究热点。3D-CRT与常规放疗比较，能更有效地提高肿瘤靶区剂量、尽可能保护肿瘤周围正常组织，还可以定量评价肿瘤靶区及正常组织的受照剂量[2-4]。3D-CRT由于其良好的剂量学优势，目前已广泛应用于临床放疗实践中。文献报道[5，6]，3D-CRT与常规二维放疗相比可以明显提高NSCLC的生存率。3D-CRT技术的治疗计划系统（TPS）中DVH提供的相关物理参数，还可以准确评价肿瘤及正常组织器官的受照剂量。研究表明[7]肿瘤体积为影响接受3D-CRT的NSCLC患者预后的重要因素。Maria等[8]对161例NSCLC患者进行分析，结果显示肿瘤体积小的中位生存期、无进展生存率明显高于肿瘤体积大者，认为在将来接受放射治疗的患者应该应用肿瘤体积进行分层分析。本研究显示GTV-T<100.00cm3者中位生存期、生存率明显高于≥100.00cm3的患者（P<0.05），接下来将在GTV-T<100.00cm3的患者中再进行分层分析。
放疗剂量一直以来都是临床医生治疗局部晚期NSCLC患者一个比较关注的问题。然而，到目前为止仍缺乏统一的剂量学规定。据估计消灭直径5cm的NSCLC肿瘤需要80～90Gy剂量，甚至100Gy的剂量。然而增加肿瘤放疗剂量，能否增加患者的生存率，临床报道差异较大。宋颖秋等[9]报道Ⅲ期NSCLC等效剂量<62.5Gy放疗后1、2年生存率明显低于≥62.5Gy者。刘飞等[10]报道Ⅰ～Ⅲ期NSCLC3D-CRT后<70Gy组患者生存率明显低于≥70Gy者。而朱向帜等[11]和沈文斌等[12]报道，局部晚期NSCLC放疗后60Gy和66Gy组生存率差异无统计学意义（P>0.05）。在后续的研究中发现放疗剂量的增加并不能相应增加NSCLC放疗患者的生存率，而肿瘤体积的增加恰恰预示了患者较差的预后。最近Bradley等[13]研究结果显示，Ⅲ期NSCLC同期放化疗74Gy与60Gy组比较生存率并没有提高，高剂量组正常组织并发症发生率明显增加。本研究表明在放疗处方剂量≤66Gy亚组中，肿瘤大体体积越小，生存率越高；而在处方剂量>66Gy亚组中，随着放疗剂量的增加，生存率并没有相应的增加，与Bradley等研究结果相似，提示局部晚期NSCLC放疗处方剂量60～66Gy较适宜，过高或过低均可能影响生存率，过低则可能局部控制率低，过高可能明显增加正常组织放射性损伤。
总之，本研究结果显示应用3D-CRT计划系统和CT扫描所勾画的大体肿瘤体积对接受放疗的NSCLC患者长期生存率有显著影响。对于大体肿瘤体积较小患者，高剂量照射对生存有益，下一步应该扩大样本量继续进行研究。
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