姚金丹吴梓齐牟胤赫盖立婷徐山山
（吉林大学口腔医院吉林长春13002）
【摘要】乳牙期前牙反牙合不仅影响美观及口腔的咀嚼功能，还影响颌面部骨骼、肌肉的正常发育，甚至可影响儿童的心理健康。早期矫治的目的是恢复正常的咬合和口腔功能，引导颌面部骨骼和肌肉的正常发育。多数病例可以通过简单的早期矫治避免在恒牙列替换后再进行复杂的矫正治疗。即使是复杂的病例也可通过早期治疗减小错牙合程度，简化后期治疗或避免进行拔牙减数治疗及外科正颌手术治疗。
【关键词】乳牙；反牙合；早期矫治
【中图分类号】R783【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）02-0064-04
乳牙反牙合是由单一因素或者单一机制，多因素或者多机制共同作用造成的儿童牙列的错畸形。据国内流行病学资料报道，乳牙列反牙合的患病率为8.49%[1]。乳牙反牙合是一种功能性反牙合，一旦形成很难自行恢复。为了阻断反牙合引起的颌骨异常生长发育发展成Ⅲ类骨性错牙合畸形，有必要对其进行早期矫治。通常患儿3、5～5岁为乳牙反牙合矫治的最佳时期[2]。矫治方法常用的有调磨法、下颌斜面导板、上颌牙牙合垫舌簧活动矫治器和一些功能调节器，若为骨性反牙合，可戴用头帽颏兜或前方牵引器等[3]，现就临床上常用的矫治方法综述如下。
1.调磨法
此法适用于反覆牙合较浅者，即调磨下切牙切缘的舌侧部分、上切牙切缘的唇侧部分，使上下前牙解除反牙合锁结关系。特别应注意调改未磨耗的乳尖牙，以便下颌闭合运动时无咬合干扰而回到正常的位置。如果反牙合系后牙龋坏失牙后习惯性牵伸下颌咀嚼所致，则应治疗龋坏，暂时修复缺失的后牙已恢复咀嚼能力，同时应训练患儿克服前伸下颌的习惯。
2.上颌牙牙合垫活动矫治器
双曲舌簧牙合垫活动矫治器是一种机械性的矫治器，主要解除前牙的锁结，改变上前牙的倾斜度，从而导致异常的颌关系能够得到改变。对于处在发育中的患儿而言，他们的牙合关系还在建立中，恒牙的牙根还没有完全形成，一旦受到外部因素影响就会出现前牙反牙合现象。双曲舌簧牙合垫活动矫治器治疗的适应症为：乳牙期、替牙期及恒牙期前牙牙型或功能型反牙合，上切牙舌向错位，错位牙引导或未引导下颌前伸，即适用于反覆牙合小，反覆盖大者，又适用于反覆牙合大，反覆盖小者，有足够后牙作抗基牙。
在正中关系位制作上颌后牙牙合垫将咬牙合打开，解除锁结，在每个反牙合牙的舌面安置一个双曲舌簧，调整舌簧加力，推舌向错位的上前牙唇向移动，然后恢复正常牙牙合的关系。取临床上一般使用的模型，工作模型上牙牙合架，采取0.4mm的澳丝在反牙合的上前牙腭侧基托组织面盒状凹内弯制双曲舌簧[4]。固位体的设计在支抗乳磨牙、磨牙或者前磨牙上弯制箭头卡、邻间钩或单臂卡，制作高度不会对上前牙腭侧的软组织造成影响。采用自凝的塑胶在上后牙牙合面制作牙合垫，乳磨牙无法弯制卡环的，我们建议采用塑胶在上后牙做环托。矫治器牙合垫的高度最好以保证前牙能够打开咬牙合大致为1～2mm为宜。将矫治器进行打磨、修整和抛光等一系列处理之后给予患者全天戴用，复诊的时间为一周一次。每次复诊的时候医师可以根据患者病情的改善情况适当调整双曲舌簧，如果反牙合牙解除锁结咬牙合打开之后，逐步分次磨除降低后牙牙合垫，一直到后牙接触为止。最终以上下前牙呈现出正常的咬牙合关系为治疗结束的标准。在使用双曲舌簧牙合垫活动矫治器的时候需要使用温和、持久的微力，禁止暴力，这样可以有效避免对牙髓和牙周组织的损伤；年龄越小的患者，双曲舌簧牙合垫活动矫治器的有效性会更大；对于有家族史的患者，即使矫正了反牙合，在生长发育完成之前仍然存在着复发的几率；矫治的过程中需要注意口腔卫生，全天戴用，定期复诊。
3.下颌斜面导板矫治器
取模型后在模型上预制自凝塑料垫底，将自凝塑料包住前牙，再口内斜面导板的斜面部分。若反牙合区牙数目较多，可延伸到第一前磨牙，若早期反个别恒牙切牙反牙合可以只包括下颌切牙，固位不佳时，可将下前牙塑料斜面导板矫治器的龈端适当延长至下前牙唇舌侧齿槽部粘膜的转折处，或用基托和固位装置延至下颌后牙舌侧区，以加强固位。将欲制好的自凝塑料戴入患者口内在下颌后退位下下前牙切脊处作与上前牙纵轴成45～60°斜面的板[5]。导板斜面太陡，对上前牙的唇向压力过大会引起上前牙创伤。斜面若是导板斜面过平不但不能起到矫治反合的作用，反而有压低前牙形成反牙合。斜面的高度应大于前牙反覆牙合的深度。
在戴矫正器期间，3～6d后，磨短斜面导板一次，否则导板前沿顶部将处及上鄂软组织。每天饭后导板洗刷清洁。应指导患者正确掌握下前牙斜面导板的使用方法，防止在下颌前伸时，正颌前牙咬在导板的后方，还用后牙咀嚼，反而使下颌更向前伸，致使畸形更加严重。开始戴用1～2d，如无不适应，即可练习用上前牙与导板进行咀嚼。戴用3～7d如患儿不易合作，可用暂时粘固粉将斜面导板粘固牙下前牙。
反颌经矫治后，如覆合浅，应作保持器，否则易复发。用x线头影测量研究下颌连冠斜面导板矫治前牙反合的作用机理，矫治器是施力于反合的上前牙，使其长轴向后倾斜，下颌及下前牙向后的生理性调位创造了条件，巩固了前牙的正常超，覆合关系的建立。在临床上曾见，2、5～3岁的病例，只要抬高后牙，前牙脱离锁结，不久上下前牙便建立正常超覆合关系。不仅是上前牙能自动唇向向移动，而且下颌由错位也自动向后退回到中性合的正常位置。乳尖牙如果磨耗不足，往往引起它过早接触，为了避免早接触尖牙牙尖跳跃式的前移，从而造成假性反合。矫治的方法是早期磨除尖牙牙尖使其降低而不妨碍想颌前移。尖牙牙尖降低后，便无早接触，也无下颌前突，前牙反颌便自行消失了。
4.导弓式活动矫治器
取模，在下颌后退位咬蜡确定颌间关系并上牙合架，在上颌第一恒磨牙(替牙期)或第二乳磨牙(乳牙期)使用直径0.8mm的不锈钢丝弯制改良箭头卡环，第一、二乳磨牙间(替牙期)或乳尖牙、第一乳磨牙间(乳牙期)用直径0.8mm不锈钢丝弯制邻间钩，反的上前牙腭侧用0.45mm直径的仿澳丝弯制双曲舌簧，前牙区用直径1.0mm的不锈钢丝弯制导弓，自凝塑料制作上颌腭侧基托及牙合垫。嘱患者全天戴用矫治器，3周到4周复诊一次，调整舌簧、导弓，牙合垫在反纠正后分次磨除[6]。一方面，通过垫打开咬合，解除前牙锁结关系，利用颌骨的生长趋势促进上颌向前生长；另一方面，利用舌簧推上前牙唇向移动解除牙性反，上前牙表现为唇向倾斜移动；再者，利用导弓迫使下颌后退，限制下颌生长，将异常的肌平衡状态调整至正常，解除功能性反，并可使下前牙舌倾后移，从而减少上前牙的唇向倾斜程度。为了更有效的利用导弓，也可制作导弓横向水平曲使导弓的水平段与下切牙颈缘紧密接触，从而诱导下颌向后，使下颌进行生理性调整，将下颌的生长导向正常，纠正上下颌关系，并可使作用点接近抗力中心，将对下切牙产生舌向倾斜的力量降至最小，适用于下前牙无间隙的病例。通过水平曲的调整，还可避免导弓接触或压迫牙龈。
导弓式活动矫治器矫治前牙反牙合，可施力于上前牙并使其长轴有明显的唇向倾斜移动，矫治使上牙弓的凸度及上颌对颅面部的突度均增大，NLA减小。同时，因乳上切牙的前移，诱导了上切牙恒牙胚向前下方移动，SNG增大明显，使其萌出时达到理想牙合关系，对将来恒牙列的建立有重要意义。
导弓式矫治器因同时具有机械及肌能矫治的双重特点，可同时改变上、下颌的位置关系，而且其导弓可内收下前牙，尤其适用于下前牙有散在间隙的乳前牙反牙合患者，在改善反牙合关系的同时，可明显改善面部的美观，疗程短，效果好；上颌牙合垫式活动矫治器，仅作用于上颌，对下颌前突不明显，下前牙排列紧密的患儿亦可取得较好的疗效，但对整个面部美观的改变程度较前者为小。
5.功能调节器(FR-Ⅲ)
FR-Ⅲ简称FR，即功能性矫治器，是20世纪60年代由德国正畸学者Ｒ．Frankel所设计的一种活动的功能矫治器，FR-Ⅲ型功能矫治器的主要作用部位是口腔前庭区，矫治器用唇挡、颊屏遮挡住唇、颊肌肉，为牙弓、领骨创造了最大空间的发育，降低了颊、唇、舌部所受的异常肌张力，避免口腔周围异常的肌肉对发育中正常的牙列造成影响，颌骨就能够在阻力最小的空间内得到最有利的生长，最终解除前牙反合。FR-Ⅲ型矫治器主要用于处于生长发育期儿童的前牙反牙合，有其优越性，其佩戴简便、无痛苦等优点，而广泛应用于临床，本研究临床观察和分析其疗效、矫治时机、适应证等，为FR-Ⅲ型功能矫治器的临床应用提供参考依据。
FR-Ⅲ矫治反牙合的主要适应证是：上颌骨或中面部发育不足，伴有功能性或骨性下颌前突；水平生长型反牙合，后牙反牙合或伴有中线偏斜的牙源性反牙合。以往对垂直生长型反牙合使用FR-Ⅲ较为慎重。FR是通过牙牙合重建使下颌后退，导致关节和下颌骨的改建，其方式有2个：(1)唇弓阻挡使下颌回复原姿势的趋势，反作用与上颌，使之向前发育，改变了上下基骨的关系。(2)颊屏、唇挡消除了唇颊肌对牙及牙槽的异常压力，牵引刺激前庭沟底的骨膜而促进基骨增生。即FR主要作为一种矫形力，通过将口颌肌的异常肌功能活动导向正常，进而促进或抑制骨的生长，有效的矫治牙牙合颌面的发育异常。牙合重建时，应主要考虑以下功能因素：(1)矢状方向：注意区分牙性、功能性和骨性反牙合。教会患儿正确将下颌退至生理最后位。必要时，医生可用拇指抵住患者颏部，帮助下颌后退。(2)垂直方向：上下切牙的切缘垂直打开咬牙合的距离在1～3mm范围，过小不能有效解除前牙反牙合或因矫治器使用后下沉，致反牙合重新形成，亦不利于有效激活肌肉活动；过大则戴用不适，唇部封闭作用不足，并可形成吐舌习惯和开牙合倾向。(3)冠状方向：乳牙列多数情况下，上下中线一致，若有偏斜，首先应排除上下颌牙齿、牙弓所致的中线偏斜，此种情况无需矫治[7]。偏牙合者，常可见两侧磨牙覆盖关系不对称。功能性下颌偏斜者可见息止牙合位时上下中线一致，习惯牙合位时下颌偏离中线，牙合重建时应矫正至使中线一致。息止牙合位与习惯牙合位均偏离中线，常为早期下颌骨性偏斜，如FR使用得法可以矫治。
6.头帽颏兜
头帽颏兜的使用范围为：(1)假性反牙合；(2)垂直向发育不足为主所致的反牙合：头帽颏兜可改变下颌生长方向，使其向下向后生长。因此疗效较好，但停戴后有复发原有生长方向的可能，必要时需长期保持；(3)前后向差异不大，有开牙合及长面型倾向的反牙合患者，当头帽颏兜作用力朝向蝶鞍点时，可抑制垂直向的发育，加深覆牙合；(4)上颌发育基本正常，下颌轻、中度发育过度的患者，需长期使用，避免下颌末期生长。具体方法为；选择大小适宜的头帽颏兜，以枕部为基抗。牵引力的牵引方向从颏部往后上方向，经由两颊侧直接对着髁状突；对有开牙合倾向下颌平面角大的安氏Ⅲ类错牙合力的方向应通过髁状突的稍上方，以使下颌向上并向前璇转。牵引力一般每侧接受450～500g力值。对年龄较小的患儿可从每侧150～300g开始，1～2个月后增加到500g，戴用时间每天不少于12小时，每周100小时，每月复诊一次。
适当的矫治力是矫治成功的重要环节，用枕部牵引式颏兜牵引下颌时，矫治力应通过髁状突下方，以改变下颌生长方向，使下颌向下后旋转。但若不需增大下颌平面角，牵引力应通过髁状突，以限制下颌生长。有许多文献报道，戴用颏兜后能延缓下颌骨的生长，有助于增加前下面高。枕部牵引式颏兜适用于轻度或中度下颌前突，反牙合程度较深患者；对于上下切牙能达到接近于切缘相对位置者，治疗成功率最高。牵引力的大小应根据患儿年龄、下颌前移程度，以及牵引后患儿的自觉症状来决定，以牵引12小时后双颞颌关节区有胀感为宜。若无感觉，则牵引力太小，若感疼痛不适，则牵引力过大。一般每侧控制在150～300克之间。牵引力过大，如超过500克，非但不能加速治疗，还会出现颞颌关节区疼痛、下颌运动障碍等不该出现的不良反应，延长了疗程。
前牙反是常见的错畸形之一，其表现为前牙的咬关系异常，轻者只是部分前牙反，其影响亦小，较严重的往往涉及整个颅面部颌骨的发育，造成颌骨及牙弓的近远中关系异常，形成安氏Ⅲ类错，其表现为上颌后缩，下颌前凸，出现“月牙”型脸。由于上颌发育受限，下颌持续向前生长，致使几乎所有的安氏Ⅲ类错都随着生长发育而逐渐加重。因此早期发现，早期治疗乳牙反是非常必要的。由于反形成了前牙锁结关系，致使下颌后退受限，而上颌向前生长又受到下颌的限制。如果不能早期矫治，随着上、下颌骨的生长发育，可形成骨性畸形及面型的异常改变。如能早期矫治解除反，则可及时将颌骨发育导向正常，有利于上下颌骨的正常生长，在恒牙期形成正常的颌间关系或减轻骨性畸形的程度，便于二期矫治。
乳牙反的病因分析也是乳牙反治疗中不容忽视的关键，调磨过高的乳尖牙，治疗肥大的扁桃体，破除口腔不良习惯等是治疗的前提和预防复发的保证。矫治时间一般随着年龄的增长，矫治时间相对延长，另外随着反牙数的增加矫治时间也相应延长，这主要是由于患者年龄偏小，乳牙期矫治器的固位力较弱，每次加力有限所致。另外，相同年龄，相同牙数，但不同的型及不同病人的配合好坏，都会使矫治时间不相同，一般安氏Ⅰ类错的治疗时间要短些。
总之，乳牙反牙合的矫治是现代儿童口腔医学及正畸学的重要内容，也是日益发展的社会经济水平下患儿的主观需求。在错牙合发育的初期，针对不同发育时期的特点，选择适当的预防矫治措施，尽早和及时地去除病因，预防与阻断其发生、发展，以最大限度地达到颅面牙牙合形态与功能的美观与协调，是早期错牙合畸形矫治的临床治疗理念，并已成为现代儿童口腔医学和口腔正畸学界的共识，越来越成为现代口腔错牙合矫治专业发展的主流与方向。
【参考文献】
[1]华咏梅，石四箴.乳牙反牙合的调查与分析[J].口腔医学，2000，20(1):43-44.
[2]姚森，冯红杰.改良牙合垫式活动矫治器矫治33例儿童乳牙反牙合的疗效观察[J].国际口腔医学杂志，2013，40(5):586-587.
[3]孙嫱.乳牙列前牙反牙合的矫治进展[J].中国美容医学，2012，21(5):882-883.
[4]段永华.上颌牙合垫附双曲舌簧活动矫治器矫治前牙反牙合57例体会[J].中国卫生产业，2013，12(2):133-135.
[5]朴英顺.下颌联冠斜面导板矫治前牙反牙合临床疗效观察[J].中国医学工程，2011，19(10):90-93.
[6]董煜.导弓式矫治器在乳替牙期前牙反牙合治疗中的临床应用[J].实用医技杂志，2007，10(14):3911-3912.
[7]孙华平，张树芬，薛宪华.功能调节器(FR-Ⅲ)矫治乳牙反牙合[J].中外医疗，2008，12(56):30-31.