富裕县人民医院（黑龙江省富裕县）
【摘要】在现代临床研究中，所谓的起源于肺动脉的室性心律失常的另一个别称也被称之为肺动脉源性室性心律失常，这种疾病的发病率非常低，仅仅在特发性室性心律失常消融治疗中占据了4%左右。并且，肺动脉源性室性心律失常的心电图与右心室流出道来源的室性心律失常心电图非常相似，但其自身又具备了独有的特点。通常情况下，想要对肺动脉源性室性心律失常进行精确定位时，医生一般都需要依靠心内电生理的细致标测，从而具体掌握到患者的生理特征情况。因此，笔者针对肺动脉源性室性心律失常的心电生理特征进行了研究讨论，并得出以下相关结论，以供参考交流。
【关键词】肺动脉源性室性心律失常心电生理特征
一般来说，无症状的单形性室性早搏和大部分流出道单形性室性心动过速的心律失常心电图生理特征十分明显。并且，其消融治疗率非常高。其中，也有一些心电图和他们各方面特征是非常相似，但在室性心律失常在心内膜导管的消融效果较差，反而是在肺动脉内的消融效果较为理想，因此我们通常会将这一部分称之为肺动脉源性室性心律失常，该疾病的发病率不高，根据当前大量文献报道可以看出，加大对肺动脉源性室性心律失常的心电生理特征研究是至关重要的。
1、肺动脉相关解剖
在人体结构中，肺部是一个非常重要的器官，其担负着整个机体的供氧。肺部的血管系统有两套，分别是肺动静脉系统和支气管动静脉系统。其中前者的工作区间主要是心肺之间，而后者则主要是肺胸的主动脉之间。前者属于机能性系统，后者属于营养性系统。两者的功能作用各不相同。其中肺动脉的工作原理是从心脏的右心室出发，沿支气管和分支气管将肺泡包围起来，最终回到肺静脉，并流回左心房。
实际上，右心室出口也被称之为右心室流出道，一般肺动脉瓣通常是位于右心室流出道和肺动脉之间，并由三个半月瓣组成而成的。一旦当右心室舒张时，肺动脉瓣将会立即关闭，这样就可以有效防止血液从肺动脉中，流入至右心室流出道中，而肺动脉和右心室流出道是相互连接在一起的，同时右心室出口间隔又是紧附在主动脉前壁处，作为室间隔的延续。
2、肺动脉源性室性心律失常体表心电图特征
通过上文叙述，我们已经可以得知，肺动脉和右心室出道是相连的关系，因此一般肺动脉源性室性心律失常心电图的形态特征是与右心室流出道来源的室性心律失常十分相似。相关研究结果显示出，在体表心电图中，很难对肺动脉起源的室性心律失常与右心室流出道进行区分。但是，由于肺动脉源性室性心律失常存在着独特的心电图特征，只有认真仔细观察，就能够寻找出其中存在的区别之处。以下图1中具体展示了4例常见的肺动脉源性室性心律失常心电图。
图14例典型的肺动脉源性室性心律失常心电图
3、腔内标测特征
虽然在右心室出道和肺动脉之间有肺动脉瓣进行分割，却仍旧是紧密相连的关系。因此，基于这种情况下，肺动脉源性室性心律失常体表心电图和右心室流出道来源室性心律失常心电图尤为相似，一般很难准确辨别出来。那么，对于这两者来说，心室腔内电生理特征的鉴别就显得至关重要。相关人员再将导员放置右心室尖部和右心房进行标测时发现了肺动脉源性室性心律腔内主要的标测特征。
第一，理想靶点处双极记录的V波振幅<1mV;第二，可同时记录到远场A波和V波;第三，难以实施起搏标测，通常需要高能量起搏;第四，局部双极电图记录到的电位较单极电图明显提前;第五，起源于主肺动脉干的VAS靶点图可显示待征性的Spike电位(翻转的尖峰电位;第六，异丙或运动容易激发提示其儿茶酚胺敏感，但缺乏药理试验支持;第七，由于心电图形态学貌似起源于右心室流出道来源的室性心律失常，因此若在肺动脉瓣下标测、消融失败且有心电图的改变，则需要在肺动脉瓣上详细标测，以确认是否为肺动脉源性室性心律失常。
4、心电图鉴别
4.1肺动脉源性室性心律失常与主动脉窦起源者鉴别：主动脉窦较肺动脉更偏后偏右侧，因此R波时程更长，振幅更大（见图2）。
图2肺动脉-VAS与主动脉窦起源室性心律失常的心电图鉴别
2）肺动脉源性室性心律失常与His旁起源者ECG鉴别
从解剖学来讲，一般在右心室流出道最右侧的是His束，在最左侧的是肺动脉，而这两者将会为来源的肺动脉源性室性心律失常的鉴别提供以下相关心电图线索。具体见图3。
图3同一患者，例1为His束旁，例2为右心室流出道
5、标测与消融
无论是肺动脉源性室性心律失常，还是右心室流出道来源的室性心律失常，这两者的心电图形态非常相似，通常右心室流出道来源的室性心律失常比较容易被判断出来。因此，在导管的消融过程中，是由消融导管最先进入到右心室流出道中，之后将在肺动脉瓣下进行标测和消融等环节。而肺动脉源性室性心律失常在经过右心室流出道内EA发生消融时，很可能会发生无效的情况，也常常会受到消融影响，致使心电图生理特征发生变化。并且，若是肺动脉瓣在高能量消融，或是反复消融的情况下，就会初步判定病例为肺动脉源性室性心律失常，此时就需要对肺动脉进行再次的标测和消融。另外，因为冠状动脉和肺动脉位置邻近，所以在消融前和消融后都要进行冠状动脉造影，这样能够充分保证诊断评估的准确性。最后，如果冠状动脉与消融导管之间的距离超出了规定允许范围，就不可以再进行导管消融，再加之肺动脉自身存在着独特的解剖特点，在对其进行消融时，要格外小心，尽可能的降低消融能量，同时加长消融时间。
一般情况下，在对临床中常见的移行导联早于V3导联的特发性室性心动过速而言，应该在经过静脉途径之后，流入右心室流出道进行标测，如果不满意，也可以进行肺动脉的标测。但若是静脉途径标则不满意的情况下，笔者建议最好经动脉途径流入左心室流出道标测，最后进入到冠状窦标测。在上述两者都不满意时，就可以进行穿刺心包的尝试心外膜标测。
6、结束语
通过上述论述，我们可以得知，虽然肺动脉源性室性心律失常和右心室流出道来源的室性心律失常下的心电图生理特征十分相似，但其自身也有着明显的特点。医生们只要根据这些独有的特点因素，就可以对病例进行准确快速的定位，同时通过依靠于心内电生理的细致标测的帮助，当患者的右心室流出道来源的室性心律失常出现消融效果差的现象，就可以初步怀疑肺动脉源性室性心律失常的可能性，需要进行更全面的检查。
参考文献
[1]贾玉和,韦维,丁立刚,赵英杰,王靖,楚建民,张澍.流出道室性早搏起源处异常电位的分布和意义[J].中国心脏起搏与心电生理杂志.2011(04)
[2]陈明龙.疑难快速性心律失常的非接触标测及导管射频消融[D].南京医科大学2005
[3]俞建.非接触标测系统对右心室特发性心律失常的临床应用研究[D].南京医科大学2009
[4]邹长虹.非缺血性扩张型心肌病患者左心室逆重构的临床研究[D].北京协和医学院2014