马虎升孙彦鹏史相钦李志伟赵庆安
（河南省洛阳正骨医院脊柱外科中心河南洛阳471002）
【摘要】目的探讨内固定椎板间植骨融合术治疗椎体终板骨软骨炎所致胸腰背部疼痛的手术方法及疗效。方法2007年1月至2010年5月，采用椎弓根螺钉固定，双侧椎板间植骨融合术治疗椎体终板骨软骨炎所致胸腰背部痛患者18例。结果18例均获得随访，时间6～24个月，平均14个月。根据Denis疼痛分级，手术后胸腰背部疼痛16例消失，2例明显缓解。椎板间植骨融合标准参照FDA推荐的Simmons法，手术后3个月融合良好。结论内固定椎板间植骨融合术治疗椎体终板骨软骨炎所致胸腰背部疼痛，操作简单、临床疗效满意。
【关键词】椎体终板骨软骨炎小关节融合椎板融合
【中图分类号】R681.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）10-0103-02
中老年患者由于骨质疏松、外伤所致椎体轻度压缩骨折、长期慢性劳损、椎间盘退变常伴有椎体终板骨软骨炎，椎体终板骨软骨炎是一种发生于软骨的无菌性炎症，是造成临床局部腰痛的原因之一，经采用6个月以上保守治疗，包括理疗、康复训练、止痛药物应用，如果效果不佳或者无效，可以考虑采用内固定椎板间植骨融合术治疗，经18例临床疗效初步观察，效果满意，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料自2007年1月至2010年5月，对18例中老年椎体终板骨软骨炎所致腰痛患者，采用内固定椎板间植骨融合术治疗，共融合18个节段（T11/124例、T12/L15例、L1/23例、L4/56例）。男8例，女10例，年龄35岁～70岁，平均51.2岁，病程7个月～８年，平均２年４个月。所有患者均经采用6个月以上保守治疗，效果不佳或者无效。全部病例手术前拍摄胸腰椎正侧位DR片、胸腰椎过屈过伸侧位DR片、MRI检查排除腰椎滑脱症、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症所致的腰痛。
1.2手术方法患者采用全麻、俯卧位、腹部悬空，胸腰后部正中切口，切开皮肤，剥离椎旁肌显露病变椎间盘的小关节突及其上位椎体的小关节突，于病变椎体和其上位椎体的双侧椎弓根各植入椎弓根螺钉一枚，将病变椎体和其上位椎体的小关节面软骨凿除、椎板凿毛糙露出松质骨植骨融合、内固定。本组病人均以自体骨植骨融合。
手术后放置负压引流管24～48小时，手术后第三天双下肢被动直腿抬高训练，主动踝关节背伸跖屈、膝髖关节屈伸训练，以防下肢静脉血栓形成。卧床休息2～4周，开始下床活动，严格禁止过度弯腰、扭腰和伸腰活动。
1.3评估方法胸腰背部疼痛评估采用Denis疼痛测定法[1]。Denis分级：p1:无痛;p2:偶有疼痛，不需要治疗;p3:中度痛，偶需服药，不影响工作和生活;p4:中至重度疼痛，常需治疗，偶尔不能工作和生活自理;p5:持续重度疼痛，需长期服药。
影像学评估椎板间植骨融合标准参照FDA(FoodandDrugAdmincstration)推荐的Simmons法[2]，患者手术后3个月和6个月以上随访时拍腰椎正侧位片、过屈过伸侧位片，过屈过伸侧位片融合节段椎间隙角度变化大于5°为不融合，小于5°为融合。
2结果
2.1手术时间、出血量及并发症18例患者均采用小关节、椎板间植骨融合术治疗，手术时间平均为80min（60～100min）。手术出血量平均为90ml（70～150ml）。
2.2随访结果18例患者均获得随访，时间6～24个月，平均14个月。18例患者胸腰背部疼痛手术后疼痛症状16例消失或者2例有明显缓解。疼痛评估采用Denis疼痛测定法，Denis分级：手术前p3级1例，p4级8例，p5级9例。手术后p1级16例，p2级2例。影像学评估椎板间植骨融合标准参照FDA推荐的Simmons法，10例患者手术后3个月均植骨融合。
2.3典型病例患者女，45岁，2009年以“胸腰背部疼痛、起卧床和胸腰部活动时疼痛明显加重10个月余”为主诉入院，胸12/腰1椎旁、棘突间隙明显压痛、叩击痛。腰部背伸、前屈时疼痛加重。手术前拍胸腰椎正侧位、过屈过伸侧位DR片示：胸12/腰1椎间隙变窄，腰1椎轻度压缩骨折，见图-1。手术前MRI片示：腰1椎体楔形变并Schmorl结节，胸12/腰1椎间盘变性膨出，见图-2。手术后拍胸腰椎正侧位、过屈过伸侧位DR片示，见图-3。
图-1，手术前胸腰椎正侧位、过屈过伸侧位DR片,胸12/腰1椎间隙角度变化7°
3讨论
3.1椎间盘及椎体软骨终板的解剖及生理腰椎间盘由三部分组成，即软骨终板、纤维环、髓核。椎间盘在出生时包含许多微血管，成人时则为人体最大无血管结构，但仍保持活跃的代谢，是椎体海绵质主要渗透及弥散部位。椎间盘的营养途径主要依靠纤维环和椎体终板途径，纤维环途径指营养物质通过分布于纤维环表面的血管进入纤维环外层，营养范围较小；椎体终板途径是椎间盘主要营养途径，椎体内的营养物质依靠终板中央区域血管的弥散作用进入椎间盘，营养髓核和内层纤维环[3、4]。
软骨终板是位于椎体骨质与纤维环之间的透明软骨，在发育期它是椎体上下面的骺核，椎体高度的增长与其密切相关。生长完成后骺核停止骨化，留下了这层软骨板，即终板。其在椎体上下各1层，平均厚度约为1mm，为一扁园盘状结构，其周缘较厚，中央较薄，前缘薄于后缘，两侧厚度基本一致[3、5、6]。
3.2内固定椎板间植骨融合术对于治疗椎体终板骨软骨炎的临床意义软骨终板的作用是承受压力、保护椎体，只要软骨终板保持完整，椎体一般不会因压力而产生骨质吸收现象。软骨终板具有防止髓核突入椎体、控制椎间盘营养渗透和承接缓冲负荷的作用，既与椎间盘共同担负脊柱的活动和承受功能，又可维持椎间盘的正常形态和生理功能，与椎间盘退变密切相关。儿童和青少年的软骨终板由透明软骨组成，成年因损伤、椎间盘退变等因素退变为钙化的软骨和骨。
软骨终板与纤维环共同密封髓核，缓冲外力和传递应力。正常椎间盘可以向各个方向均匀地吸收、传递、重新分布各种应力。中老年患者椎间盘发生退变、损伤时不能均匀传递应力和失去重新分布应力的作用。软骨终板骨折、破裂导致髓核突入椎体骨质内形成许莫氏结节，或者椎间盘突出，降低运动节段的高度、椎间盘韧带松弛，椎体不稳，运动节段对弯曲的抵抗力减弱，从而形成椎间盘退变和软骨终板炎恶性循环。
Axel等[7]报道的26例终板骨软骨炎腰痛患者中，18例无椎间盘突出，Axel等认为终板骨软骨炎是引起局部腰痛的原因之一。
软骨终板有较多的P物质和敏感的神经纤维，椎体终板骨软骨炎引起腰痛的机理被认为是由于椎体终板的创伤与无菌性炎症致使致痛因子如降钙素基因相关肽、P物质等合成增加，激活了通常处于静息状态的伤痛感受器[8、9]。
RahmeR等[10]论述到椎体终板病变与腰椎节段不稳的关系，其间关系大部分来自于腰椎融合术后结果的间接支持，腰椎融合术后因通过改善腰椎节段的机械稳定性可以缓解椎体终板骨软骨炎，有的病人甚至可以恢复正常。
内固定椎板间植骨融合术早期依靠椎弓根螺钉系统固定，后期依靠椎板间、小关节间植骨融合，具有可靠的生物力学稳定性，明显缓冲了退变的椎间盘所承受的应力，使椎体终板骨软骨炎可以好转或者痊愈，临床上出现患者胸腰背部疼痛痊愈或者缓解。
该组患者采用椎板间、小关节间植骨融合术治疗，手术时间短（平均为80min），创伤小（手术出血量平均为90ml）。胸腰背部疼痛评估按照Denis疼痛测定法，Denis分级：手术前p3级1例，p4级8例，p5级9例。手术后p1级16例，p2级2例。影像学评估椎板间植骨融合标准参照FDA推荐的Simmons法，18例患者手术后3个月均植骨融合。
手术后经过6～24个月的随访，平均14个月，18例患者胸胸腰背部疼痛手术后疼痛症状消失16例或者有明显缓解2例，初步临床观察效果满意，长期效果如何需要进一步观察。
参考文献
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