王水朱余龙戴晓峰
（射阳县人民医院江苏盐城224300）
【摘要】目的:探讨使用加长型PFNA结合钢丝环扎微创治疗SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折的临床疗效。方法：回顾分析我院自2012年1月～2015年1月使用加长型PFNA结合钢丝环扎微创治疗SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折的患者共18例，男11例，女7例，年龄20～69岁,平均年龄36.7岁，均应用加长型PFNA结合钢丝环扎技术治疗。术后髋关节功能采用Harris评分和X线检查综合判定。结果：术后本组患者均获得随访，随访时间9～18个月，平均12个月，利用Harris评分标准和X线检查综合判定，本组患者优11例，良5例，可2例。优良率88.9%。结论：利用加长型PFNA结合钢丝环扎治疗SeinsheimrV型股骨转子下骨折时，能较好解决术中骨折复位困难问题，增加内固定的稳定性，且创伤小、费用较低、内固定牢靠，为早期功能锻炼创造条件，临床值得推广应用。
【关键词】SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折；加长型PFNA；钢丝环扎；微创
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）13-0079-02
股骨粗隆下骨折是指骨折发生在股骨小粗隆到峡部之间的股骨近端区域，常见于青壮年高能量损伤和老年骨质疏松患者的低能量损伤。由于股骨粗隆下特殊的生物力学特点[1]，高应力集中使得股骨粗隆下骨折延迟愈合、骨不连及内固定失败的风险较高[2]，目前临床处理较困难，尤其SeinsheimerⅤ型，因骨折波及粗隆间使得骨折极不稳定，处理十分棘手。2012年1月～2015年1月，笔者使用加长型PFNA结合钢丝环扎微创治疗SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折，能较好解决术中骨折复位困难问题，增加内固定的稳定性，且创伤小、费用较低、内固定牢靠，为早期功能锻炼创造条件，均取得满意的临床疗效，报道如下：
1.临床资料
1.1一般资料
本组病例18例，男11例，女7例，年龄20～69岁，平均年龄36.7岁，伤后5～12d(平均7.5d)手术，其中平地摔伤3例，高处坠落伤8例，交通事故损伤7例，均排除病理性骨折。入院后均行患肢胫骨结节骨牵引。根据复合伤处理原则，优先处理并发症，调整患者生理状态至良好，伤后5～12d(平均7.5d)手术，均应用加长型PFNA结合钢丝环扎技术微创手术。
1.2手术方法
所有患者均采取仰卧体位，予以持续硬膜外麻醉，置于骨科牵引床上，在C臂机辅助下，予以牵引预复位，纠正患肢缩短和旋转畸形。常规消毒铺巾，根据C臂机定位，于骨折断端处切开3～5cm切口，有限显露骨折断端，调整牵引床旋转牵引患肢，在C臂机辅助下将骨折断端复位，用复位钳临时固定。使用钢丝穿引器穿入1-2根钢丝，将骨折端及骨块聚拢（钢丝暂不完全收紧，方便穿入PFNA时微调）。在股骨大粗隆顶点上2～3cm做3cm的切口，分离至大粗隆顶点，在其稍内侧作为进针点开口，插入导针，C臂机证实进针点位置准确，导针在位，在确保骨折基本复位后，顺导针扩髓，选择长短直径合适的加长型PFNA插入后，调整前倾角，经瞄准器打入股骨颈内导针，C臂机透视下确定其位置位于股骨颈中下1/3和前倾角正常后，向股骨颈方向打入长度合适的螺旋刀片一枚并收紧。再次透视，确保骨折端复位、力线良好后，将先前穿入的钢丝收紧将骨折端固定，最后锁好远端2枚锁钉并上好尾帽。C臂机透视证实骨折复位和内固定位置满意后，关闭切口。
1.3术后处理
患肢术后预防使用抗生素48小时，术后12小时即开始抗凝治疗，术后第2天即予以被动髋、膝关节功能锻炼，术后2周拆线，术后定期复查X线片，根据骨折愈合情况逐步负重行走。
2.治疗结果
本组患者手术时间80～120分钟，出血量200～600ml，术中无血管神经损伤，所有患者骨折均骨性愈合，愈合时间3～8个月，平均5个月，无感染、内固定松动、断裂、骨不连、髋内翻畸形等并发症。术后本组患者均获得随访，随访时间9～18个月，平均12个月，利用Harris评分标准和X线检查综合判定，本组患者优11例，良5例，可2例。优良率88.9%。
3.讨论
3.1股骨粗隆下骨折是指骨折发生在股骨小粗隆到峡部之间的股骨近端区域，常见于青壮年高能量损伤和老年骨质疏松患者的低能量损伤。股骨粗隆下骨折常见螺旋或长斜形骨折，股骨近端内侧的支撑结构不连续，周围肌群强大的牵拉作用造成股骨近端骨折块部位屈曲、外展和外旋，远端骨折块外旋和患肢缩短、髋内翻畸形。因而在骨折复位过程中必须抵消这些力的作用来取消畸形，而且在固定过程中还需要维持骨折复位后的稳定。由于股骨粗隆下特殊的生物力学特点，高应力集中使得骨折复位困难，预后骨折延迟愈合、骨不连及内固定失败的风险较高，尤其SeinsheimerⅤ型，也称为股骨粗隆下-粗隆间骨折，因骨折波及粗隆间使得骨折极不稳定，处理十分棘手。目前普遍的看法是，SeinsheimerⅤ型造成骨折不稳定的关键在于股骨内侧皮质缺损，通过手术良好的复位，牢固的固定，重建股骨内侧的支撑结构显得非常重要[3]。
3.2目前对于SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折，其主要手术方式为髓外固定和髓内固定。髓外固定结构牢固、能够动力性加压增加骨折端的稳定性，但是因其偏心固定，防旋作用差，尤其对SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折，因内侧骨质缺损多而缺乏支撑，骨折端张力集中，易导致内固定断裂[4]。而髓内固定为中心固定，比偏心固定牢固，创伤小，骨折复位后力线好，抗旋转好，应力分散。但由于股骨近端髓腔粗大，单靠髓内钉插入并不能使骨折复位固定满意[5]，也面临内侧骨质缺损多而缺乏支撑，骨折端张力集中的问题，本组病例使用加长型PFNA结合钢丝环扎微创治疗SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折，可最大程度上避免上述缺陷。其优势在于：１）、使用加长型PFNA可以使骨折几乎能达到解剖复位，手术操作简单，时间短、创伤小、出血少，抗旋性好，应力比较分散；尤其对骨质疏松的患者优势明显；２）、针对SeinsheimerⅤ型股骨粗隆下骨折单纯髓内固定的内侧骨质缺损多而缺乏支撑使骨折端张力集中的缺陷，本组病例采用微创钢丝环扎的方法，很好的重建股骨内侧皮质骨的连续性，同时增大了骨折端解剖接触面积，有效降低髋内翻的几率，减少骨不连的发生，增加愈合率，而且费用低廉；3）、术后患者由于复位良好，固定牢靠，可早期进行功能锻炼，减少并发症的发生。
总体而言，利用加长型PFNA结合钢丝环扎治疗SeinsheimrV型股骨转子下骨折时，能较好解决术中骨折复位困难问题，增加内固定的稳定性，且创伤小、费用较低、内固定牢靠，为早期功能锻炼创造条件，临床值得推广应用。
【参考文献】
[1]TyagiV，YangJH，OhKJ，etal.Acomputedtomography-basedanalysisofproximalfemoralgeometryforlateralimpingementwithtwotypesofproximalfemoralnailanterotationinsubtrochantericfractures[J].JInjury，2010，4（1）：857-861.
[2]BediA，LeTTSubtrochantericfemurfractures[J].OrthopClinNorthAm2004，4:473-483.
[3]俞光荣，王树青，饶志涛等.股骨近端髓内钉治疗不稳定性粗隆间骨折33例[J].中华创伤杂志2007，23(2):83-86.
[4]童培建，吴寒松，赵鹏等.股骨转子间骨折内固定失败的风险评估[J].中华骨科杂志，2012，32(7):654-658.
[5]LoizouCL，McNamaraI，AhmedK，etal.Classificationofsubtrochantericfemoralfractures[J].JInjury，2010，41(9):739-745.